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概述
和过去超过35年来一直使用的单相波形治疗方法相比，双相除颤波形治疗方法具有独特的优点。双相波形心脏复律与除顺治疗方法愈来愈成为护理的标准。令人最感兴趣的是心脏复律与除颤能量协议的问题。最终，采用何种协议是属于医师斟酌的问题。本文概括说明了 SMART双相波形治疗方案的现有的资料。目的是帮助您作出决策。
许多早期的低能且双相波形的研究工作是在心内除颤器（ICD）的经验的基础上进行的。最初，ICD采用单相的治疗方案。但到l988年，几乎所有ICD的制造商均已过渡到双相波治疗。这种过渡在体外除颤器中应用双相波形约8年前就发生了。最近，人们已开发出全新的研究成果与使用经验，足以指导医师将双相波形治疗方法应用于经胸的应用之中。和ICD一样，应用双相波技术已令体外除顾器的体积更小，能应用更可靠的成熟的技术，并利用小得多的能量来提供卓越的性能。另外，设计良好的体外除颤器波形必须能补偿病人胸部阻抗对电流的阻力的固有多样性。还要面对各种病人状态，包括长时间的心动骤停（SCA）和低幅度的室颤（VF）的挑战。
自从1996年首次在自动体外心脏除颤器（AED）中引入低能量（150焦耳[J]，非能且步进提高的）、带阻抗补偿的双相波形以来，Philips Medical Systems已将“SMART Biphasic”（SMART双相）幂指数截波波形作为一种标准的波形在其全部除颤系列产品中推广应用。在它的可变能量的型号（非AED）中提供最高200焦耳的能量。取得专利的SMART双相波形的设计即使在低能量情况下也非常有效。它首先测量病人的阻抗，然后为每次电击调整波形使之适合于每一位病人的情况。在各种医院内与医院外]的病人现场环境中，SMART双相波形设计均展示了相当于或更优异于常规单相波形的性能。迄今为止，低能SMART双相波形已是13份经同行们审查过的已发表文献的主要话题，其结论均表明它与单相波形比较时的更高的功效。这些研究项目涵盖了1512名病人，其中909名采用除颤疗法进行了治疗，并包含在研究结果中。
虽然本文的焦点是能量协议，至关重要的是必须注意：成功的除额波形态包含许多变量，包括能量水平、波形的外形、发送能量的持续时间等。Philips的SMART Biphasic（双相）波形已设计为优化这些特征。由于各个制造商的波形并不相同，确立唯一的能量协议并不是明智之举。医师必须根据其独特的设计以及足以展示其性能的研究成果来评价每一种除颤波形及能量。
成人除颤
范围广泛的研究成果支持在治疗成人的室顿与室速时采用非能量步进提升的150焦耳固定SMART Biphasic双相波能量协议的建议。此协议完全符合“美国心脏协会（AHA）”关于≤200焦耳的双相波形除颤推荐意见的要求。
对低能量双相除顿表示赞同的结果报告不断增加。2000年，““美国心脏协会”公布了关于≤200焦耳的双相除颤的Class IIa（II a类）推荐意见（根据“好／极好”的证据，把它定义为”护理的标准”、””大多数专家优选的介入方法”）。
后来，就是这些推荐意见的作者们详细说明了他们对Class IIa结论后面的审议过程。他们指出：此推荐意见是为“用小于200焦耳的电击来进行双相波形除可”而提出的，其基础是：“证据表明：在消除室顿方面，低能量（150焦耳）、阻抗补偿的、双相指数截波（BTE）波形是安全的且与高能量、能量步进提升的单相波形比较，至少它一样有效或更为有效”。
另外，关于特别支持SMART双相波形的数据。AHA指出： ”现在，愈来愈多的证据已被认为足以支持低能量BTE双相指数截波）波形的IIa类推荐意见”。在附带的文件中作者解释“评价此专用的双相波形是因为在结束长时间室颤方面．在全球所有的除颤厂家提供的波形中只有这种双相波形具有足够证明其功效的数据”。
在“GUdelines 2000”（急救复苏指南2000）文件中，AHA还驳斥了公众长期持有的信念，即某些病人可能需要更高的除颤能量。称：“成人体格大小和除颤能量要求之间并没有明确的关连”，以及“如能量与电流太高，会导致心肌损伤”。在1998年的一份证据回顾报告中，AHA用下列语句说明能量步进提升的协议：“检讨过去AHA关于能量步进提升的所谓200焦一300焦一360焦的指导方针表明：支持这种号称是“金标准“的证据多半是推测性的，而且其依据是来自动物身上得出的数据及人体病案系列的常识性外推的结论”。有力的证据表明：应用非步进提升的能量协议（150焦一150焦一150焦）的 SMART双相波形是高度有效的。在本文发表时．已经在至少13份经同行审查的公开发表的文章中报告了在人体上进行SMART双相首次电击的成功率数据。最低为87%，最高为100%。其中有一份研究报告称：尽管SCA（心动骤停）病人群体的平均“打电话到电击”间的时间达8.9分钟．首次电击的功效还是达到了96%。双相波形的功效比单相波形的功效（p＜0.001＝54％要高得多。在同一组富有挑战性的病人群体中，SMART双相波形的”自主循环”恢复率也要比单相波形的好（76%对54% P＝0.01）．成活病SMART围为100~200焦耳（100焦一150焦一200焦一200焦．单相能量为100~360焦［100焦一150焦一200焦一360焦］。在相同的能量水平下，双相电击的累计心脏复律率比单相电击的高，只有当单相波方式能且增至360焦时，累计心脏复律率才相当。
在另一次单独的SMART双相研究中。采用固定的150焦能量的双相波与逐步升级的单相（150焦一360焦）波进行房颤心脏复律时的功效进行了比较。前者的首次电击心脏复律率更高。另外，只有当单相波能量增加到360焦时。其心脏复律率才接近于SMART双相波[13]。
作为一个附加的声明,Page等表明在发生皮肤烧伤（定义为病人申诉在电极衬垫下疼痛或起泡）方面，SMART双相渡（16%）要明显优于单相波（40%，P＜0.0005＝。
到头来，初次选择多少能量是临床判断问题，不仅要计及研究因素，还要考且病人因素。我们发现：用低到50—100焦耳的能量来治疗房颤也可以获得了成功。要考量的病人因素不仅是电极衬垫的位置，还有该病人的房颤事件的持续时间。短时间的房颤（例如＜48小时＝可能只用低初始能量．长时期的房颤（例如＞48小时）可能需要更高的能量。很明显更高的初次电击心脏复律率会因而减少所语的电击的总数和麻醉时间。不缺血的心脏复律病人一般比缺血的心动骤停病人能容忍高一些的电击能量，后面一种病人常常因为高的除额能量与心肌功能障碍有关联性而对高能且容忍性差。
儿童除颤
常用的单相能量协议是：对于不到8岁的儿童，采用2—4焦／公斤。此协议是根据Gutgesell等的早期研究成果确定的。后来经Mogavzel等确认，显示用此协议对儿童室顾病人的高除颤功效（＞90%）。然而，此协议代表单相波“有效性”标准，并不是一种安全范围。换言之，2—4焦／公斤是建议的除颤可能成功的低限，但并不反映可能存在的高能量极限。超过此极限，可能发生心肌功能障碍或损伤。Grtgesell等认为损伤的门槛要高得多，但主张初始电击采用2焦l公斤。其后电击采用4焦／公斤的协议。因为这样的协议在大多数病案中都是成功的．而且易于记忆的。至少有一位著名的儿重心脏病学家与除颤研究员声称他推荐用2—4焦l公斤作为双相治疗的起点协议（和单相一样）。
我们发现只有一篇文章探讨双相治疗方案的儿科的应用[24]。在此研究中，50焦耳能量的SMAR丁双相波形施加到小猪身上，这些小猪分为不同的体重类别来反映儿童的病人群体。诱发室顺并让其7分钟不加治疗。所有动物均用50焦的SMART双相波形成功进行复苏，同时．与基线比较．在电击后的心肌功能障碍方面没有出现异常。
在儿科范畴之外，许多研究表明低能量的SMART双相波除顾有效性可与高能量的单相波形治疗的有效性相同，前者甚至超过后者且更少发现功能障碍的证据。因此，能量低于现在使用的单相设备的双相波形除颤设备对于儿童也是有效的。
小结
长期以来．低能量的双相波形已被证明比单相波形有效。另外，多项研究已表明高能且与心肌功能障碍相关连。AHA已提出了＜200焦耳双相波形的II a类推荐意见和SMART双相波形的IIa类推荐意见。AHA没有提出高能量的分类推荐意见。
必须在研究的品质与广度上对每一种双相波形进行评价来展示它在某一个给定场合中的表现。SMART双相波形已经受了广泛的评价．有更多的经同行审查的研究认为与其他波形比较．它的体外应用功效更佳。特别对于成人除颤，此研究表明了使用150焦非逐步升级的能且协议的卓越的功效，与AHA IIa类建议意见一致。对于其他除顾与心脏复律应用．双相波形的数据相对不完整。然而，一般来说。低能量的双相波形可能和单相波形的表现一样好，甚至更好。
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| 添加时间:2002-9-8;编辑:editor |
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