| 关于国际心肺复苏(CPR)与心血管急救(ECC)指南2000 |
| 来源:shenhong;添加日期:2002-6-27;编辑:admin |
[内容提要]
一、 第一个国际CPR和ECC指南
二、 如何评价新的心肺复苏指南
三、 指南突出了循证医学的准则
四、 1992指南与2000指南的主要区别
五、 新指南已得到国际性认可
六、 心血管病急救（ECC）范围的扩展
七、 删除了检查脉搏的步骤
八、 简化成人BLS按压频度和按压/通气比
九、 急性冠脉综合征和急性缺血性卒中
十、 气囊-面罩给氧与气管插管疗效相同
十一、工作现场CPR和除颤
十二、教育、培训和评估的变化：以技能为基础，视听为工具
十三、成人与小儿心脏骤停的药物治疗
十四、如何避免发生II类错误（假阴性）
2000年8月15日，美国心脏协会在《循环》杂志上颁布了新的心肺复苏（CPR）与心血管急救（ECC）指南2000。新的指南包括CPR、自动体外除颤（器）(AEDs)和对急救人员的指导等多项内容。与原指南最大不同的标志是新指南提出复苏前检查脉搏并不可靠，从而删除了这一原本认为非常重要的步骤，也就是说，在胸外按压之前无需检查有无脉搏存在。
一、一个国际CPR和ECC指南
作为第一个国际性CPR和ECC指南的指南2000，由各国专家组成的国际小组经过科学、客观的评估，认真的讨论最后成稿，集中了全体专家智慧及与实践相结合所产生的成果，意在指导救助者与急救人员以最有效的方法救治心血管急症，如心脏骤停、急性心肌梗死和卒中（中风），从而制定出一个全球性的标准。这个可谓之真正的国际性心肺复苏指南，是数百名世界范围内著名复苏方面的专家学者经过两年的时间，认真讨论和详尽评估，才得以著成。除美国心脏协会的专家，来自澳洲、欧洲、加拿大、日本、新西兰、拉丁美洲、沙特阿拉伯、南非和泰国的专家对新的心肺复苏指南作出了很大贡献。
现代CPR和ECC方法在50年代和60年代期间逐步形成，它的出现已挽救了众多呼吸、心脏停止人们的生命。1956年首次记载除颤器的应用，电除颤重新转复心脏的正常节律无疑是掀开了医学史上崭新的一章。1958年，研究者纵观千年历史，从公元前800年左右对先知Elijaah口对口人工呼吸的最早记载，至助产士一直都在利用这项技术，有效地挽救新生儿的生命。1960年，Kouwenhoven和同事们公布胸外按压对恢复心脏骤停者的循环是有效的方法。医学专业人员学习CPR和实践已有30多年的历史，急救人员的参与也有25年历史。美国心脏协会1974年开始制定心肺复苏指南，并在医学发展的进程中逐步完善CPR和ECC的内容，于1980、1986和1992年多次修订再版，且将应用于CPR主要机构和高等急救培训教程。为救助者和急救人员提供了有效、科学的救治建议，指导挽救更多的心血管急症病人。新指南于2000年2月由AHA召开的国际指南2000会议及其后的会议制定了世界性应用范围，在方法学上确定其安全和有效性，同时认同指南2000提供了有效、简便易学及最领先的复苏理论、研究方法和实际经验。
二、如何评价新的心肺复苏指南
用美国心脏协会主席Vanderbilt大学医学中心教授Robertson的话说，新指南的目的是提供一个最科学的救生方法。为什么将行胸外按压前无需检查动脉搏动作为指南具有标志性的改变？对于参加救助外行来讲，在心血管急症病人发病的最初几秒内，来确定其是否有脉搏确很困难， 即使在专业急救人员中至少有35%的人会出现判断错误，这样便会大大的延搁复苏的宝贵时间。因此，新指南推荐胸外按压之前，只需察看呼吸、对刺激的反应和其他生命体征，但要在10秒内完成。英国和欧洲复苏理事会已在CPR过程中，成功地实施了不检查脉搏，但原指南仍要求医疗专业人员在脉搏检查后再行心脏按压，指南的修订也意味着从前受过CPR训练者需要再经培训。
新指南强调了早期除颤，以及自动体外除颤（AEDs）在心脏骤停中的实际应用。AEDs通过两个置于胸部的电极片，自动感知心脏节律，判断是否需要进行电击除颤，并提示救助者何时按电击纽行电除颤。一些研究显示，及时CPR和早期除颤的配合，复苏的生存率超过了50%。新指南充分肯定AEDs的实用性，可广泛用于消防车、救护车、巡警车、公众建筑、运动场、剧院和飞机场。在芝加哥的O’Hare飞机场，只要有人发生心脏骤停，无需一分钟除颤器即可随时随地投入救生，这足以说明公众已认同，任何人发生心脏骤停时AEDs的使用是方便而有效的。CPR指南修订的目的是尽可能简化操作步骤，以最有效的方式进行复苏，确保公众得到最先进的科学指导。
三、指南突出了循证医学的准则
新的心肺复苏指南一个突出特征是遵循循证的准则，对所需更改的指南内容都认真确定、评估参考文献，所获文献取自AHA网站：www.americanheart.org/ECC/index.html，从而增加文献来源的合法权威性。这种循证不仅保证指南所更改的内容和新疗法的科学准确性，也兼顾到对将来可能的影响作用，如其安全性、价格、有效性和可教授性。在指南2000会议上遵循的循证原则：
1． 查寻系列研究和发表结果作为依据；
2． 确定每篇研究报告的等级；
3． 认真评价每篇文献的质量；
4． 综合所有获得文献依据确认最终指南建议的等级。
指南对ECC作用的评估，认为ECC是对突发或常见心脑血管及肺脏致命性事件的紧急救治，特别包括：
1． 识别心肌梗死和脑卒中的早期危险征兆，最大限度预防并发症，使病人脱险，更好地使用监护仪；
2． 在所需现场立即进行BLS；
3． 所需时尽可能快地行ACLS和电除颤，在转运前使病人尽可能平稳；
4． 将病情相对平稳的病人转运到有心血管急救条件的医院。
ECC系统社区最为重要的环节是救助者，成功的ECC依赖救助者知晓早期应用EMS系统的重要意义，并愿意和能够开展有效的CPR，或曾被培训使用AED，提倡将救命的BLS作为公民和社区人员的责任。ACLS应包含应用器械支持通气，建立静脉通道，药物使用，心脏监护，电除颤和控制心律失常，以及复苏后的监护。
1992年AHA提出“生存链”的概念，心脏骤停获得最高的存活得益于发病后尽快进行如下步骤：（1）识别早期的危险征兆，（2）启动EMS系统，（3）基本CPR，（4）除颤，（5）气道管理和人工通气，（6）静脉给药通道建立，这是ECC成功之本。成人生存链体现四个早期：（1）早期识别、求救，（2）早期CPR，（3）早期电除颤，（4）早期ACLS。这四个环节环环相扣，任何一环的削弱或缺失都会带来生存机会的丧失。
四、1992指南与2000指南的主要区别
心肺复苏和心血管急救指南2000对AHA的ECC1992指南进行了关键内容的修改，为了方便掌握，我们作以归纳：
CPR技术
早期除颤
世界性（适用范围）
伦理学
婴幼儿急救
高级心血管生命支持
1992 2000
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
气管内插管被认为是复苏通气支持的“金标准”。 救助者必须熟练掌握气襄-面罩给氧这种有效
“人工呼吸”方式，是否行气管插管依据病人的
情况和救治者的经验而定。
溶栓治疗对心肌梗死和卒中有效，但必须在症状 确定心肌梗死和卒中病人的溶栓适应征，通知医院
出现几小时内，因此，建议急救人员院前做12导 做好准备。将病人运送至能够提供最有效治疗的医
联心电图，以确定心脏病变情况。 院。
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
五、新指南已得到国际性认可
取得国际科学界的认同，标志着复苏指南2000会议的最重要变化，使之最终达成国际间科学合作，而完成了制定全球性复苏指南的伟大使命。正由于这种科学的共识，人们应该责无旁贷地遵从以循证为基础的心肺复苏指南中所制定的原则。早在复苏指南1992会议上，有一个国际复苏专家小组提出要在2000年制定出国际性心肺复苏指南的目标。小组推断，如果所有医学界的专家学者都来参与这一科学工作，都能应用同一个标准对心肺复苏进行评估，那么，所作出有关如何进行心肺复苏的结论是同样的和建议性的。经过几年酝酿，一个具有循证、科学的国际性心肺复苏指南公众于世，也标志着这一睿见已成为现实。
1999循证评估会议和复苏指南2000会议除美国心脏协会（AHA）的成员参加外，还广泛邀请了世界其他医疗组织的许多专家，会议组织不受各医疗组织的地点、财力、成员来源等因素限制，采取了真正体现出复苏指南的国际性精神。每个对最终结论有决定性作用的重要席位均有AHA与非AHA的专家、顾问参加，这些席位包括小组主席、专家提议人、专家评议人、草案第一作者、讨论组组长、相互评论、编辑委员会成员。参会者们采取热烈讨论、复查证据、仔细评估，抛弃了地区和国界的差异。为给复苏指南2000会议做良好的铺垫，曾专门召开了三次前期会议：1999年3月的小型证据评估会议，1999年9月的证据评估会议，2000年2月的复苏指南2000会议。
六、心血管病急救（ECC）范围的扩展
20世纪90年代，复苏专家们意识到ECC和CPR指南的范围需要不断扩展，如同AHA、国际复苏联合会（ILCOR）也承认对不能触及脉搏的心脏骤停病人，由于救治条件限制过多而不利于及时挽救生命。公共场所的救护人员和临床医生面临即将发生心脏骤停的病人，迅速采取正确处理对策，使之可以稳定病情，甚至避免心脏骤停发生。
在美国，AHA的ECC程序中增加了高级生命支持（ACLS），即在基本复苏的同时尽快行有效的药物治疗。如在心脏骤停前进行有效的治疗，病情便不至于发展到必需行心肺复苏；对于已得到救治的病人，如果病情继续恶化，心脏骤停前的情况也会影响到治疗效果。比如威胁生命的高钾血症和应用致死剂量的三环类抗抑郁药，显而易见，这两种情况均影响心脏骤停的药物治疗。训练有素的救护人员不仅仅限于观察监视仪所显示的心律失常及其衍变。经扩展的心脏骤停病因，比如哮喘、过敏反应、电解质紊乱、毒素引起的心律和血压变化。尽管多数专家意见一致，某些特殊情况仍不能完全、充分、直观地进行讨论，为此，将尽早召开专门国际会议，对这些特殊情况下的复苏进行完全彻底的评估。
七、删除了检查脉搏的步骤
1992年以来，许多文献表明救助人员（包括医疗专业人员）正确判断颈动脉搏动是有困难的。救助者检查病人有无脉搏需要一定时间，而且判断经常有误，模拟训练所显示的错误率之高足以令人担忧。对于所目击的心脏骤停患者，如果救助人员误认为仍有脉搏存在，就可能不行胸外心脏按压和AED，这种过失被称为假阴性（或II类错误），使病人很容易失去心肺复苏的宝贵时机。从现有数据资料推断，所目击的心脏骤停时出现假阴性错误发生率约占10%。为提高接受心肺复苏病人数量和复苏成功率，新指南建议删除复苏前先检查脉搏这一步骤，而用如下简便方法替代：评价生命体征（呼吸、咳嗽反射或对人工呼吸的反应）。
八、简化成人BLS按压频度和按压/通气比
新指南建议成人（≥8岁）胸外按压频率由原来的80-100次/分，改为约100次/分，使推荐按压的效率提高25%；不管急救人员是单人还是双人，成人胸外按压/人工通气比均为15:2（原CPR指南双人复苏的按压/通气比为5:l）。每次复苏者中断胸外按压进行人工呼吸后，都需要多次按压才能恢复先前按压所维持的血流，而且许多复苏者按压频率过低。所以，新指南减少每次按压之间的时间间隔，而增加了每分钟的按压频率。
九、急性冠脉综合征和急性缺血性卒中：迅速识别和转运、院前处理、通知医院急诊
随着对急性冠脉综合征和急性缺血性卒中的溶栓治疗的获益和成功，也必须强调早期溶栓治疗存在的主要问题：即病人就医的延误。希望能接受早期溶栓治疗的病人必须送至医疗中心，并在治疗时间窗内判断病人是否适宜溶栓治疗。不论病人是否在其他环节上延搁，院前急救人员和急诊医生都应做好各种准备，尽可能缩小治疗时间窗。为此，院前急救人员必需做到：
筛选高度怀疑急性冠脉综合征或潜在卒中病人，立即送至适当的医疗中心。
通知医院急诊有溶栓适应征的病人正在转运途中（院前通知）。
开始诊断（如12导联心电图或卒中筛选检查），尽快采取治疗对策。
为了争取病人在治疗时间窗内得到溶栓治疗，医院急诊专科医生必须做到：
利用指南推荐的方法进行评估，包括从病人来诊到处理的多个步骤，如看到病人时的初步评价，进行CT检查及其结果判定，决定是否需溶栓治疗。
利用指南推荐的急性冠脉综合征评估目标，评价病人是否需溶栓治疗或经皮冠状动脉介入治疗。
十、气囊-面罩给氧与气管插管疗效相同
最近公布的一项预期的随机试验，将小儿急诊在院外进行的气管插管与气囊-面罩给氧两种通气方式做了对照，结果证实，两种通气方式治疗效果相同，也就是说，否定了经由气管插管的通气方式是复苏的“金标准”这一传统观念。选择插管通气方法应依据病人的临床情况，转运到医院急诊所需的时间和急救人员的实际经验、专业技能而定，但气囊-面罩给氧是必需熟练掌握的操作技能。什么情况下院前急救首选气管插管，需监测文献关于插管的成功率、并发症的发生率和严重性，在任何搬运、转运病人过程中，插管后应立即进行系列连续步骤。
十一、工作现场CPR和除颤
国际心肺复苏指南2000展示了工作现场就地救生的新思路。在美国及其他多数国家关于复苏的研究中，都将工作现场发生的意外情况列为死亡、致残的首要原因之一。其中，致命伤占1/3，室颤或致命性心血管急症占2/3。美国有一项特别的联邦条例——要求受过急救培训人员处理所有急诊事件，所以，工作场所就地救生迫切需要一个循证的指南为依据原则。对于发生在工作现场的2/3以上致命性急诊事件，现有ECC和CPR指南已提供建议，因此，再列入循证的就地救生指南也是义不容辞。然而，大部分已公布的以就地CPR为主题的研究，并非适用于所有情况。
十二、教育、培训和评估的变化：以技能为基础，视听为工具
几年以来，教育家们一直对以讲解理论为基础的CPR教学方式颇有微辞，这种授课方式课程编排松散，注重讲解而不是培养急救技能的实践。过多的讲解占据大量时间，势必减少实际操作的机会。视听教学方式是成人教育特点的要求，如视听教学自身的成功使其获得社会广泛认可和接受一样，所有创新的教育方式都应有一客观评价，CPR教学当然不能例外。AHA采用的“看——练习”的视听教学方式，已被证明是最有效的技能教育方法。指南应着重考察技能教学是否更利于CPR的掌握和运用，最重要的是能否提高院外第一目击者CPR的使用频率。
CPR教师应能够根据每个参加培训者的具体情况，明确每次课程的核心学习目标，评估这些核心目标是否真正适合受训者。授课内容和评估目标依据强调的核心目标而定。如果受训人员未达到预期目标，应首先从课程编排、教授方法等方面寻找原因，而不能象以往那样，将责任一概推到学员身上，多数情况下，教师的教学方法是主要失败原因。
ACLS教学：与初级、高级复苏的ABCD形成统一的评价、治疗模式。1994年以来，ACLS重新纳入心脏骤停的治疗程序，与初级、高级救生的A、B、C、D形成一体，指南2000中所有的ACLS流程仍以这一整体复苏体系为基础。对于有初步救生经验者而言，ACLS课程采用初级、高级复苏的ABCD教学模式，掌握较为容易，不同的是高级复苏中的D并非电除颤面是鉴别诊断。
十三、成人与小儿心脏骤停的药物治疗
对致命性心律失常或伴随循环灌注差者，用于成人的心律失常药物治疗指南同样适用于小儿。但经证实对成人有效的方法未必对小儿恰到好处，如成人使用胺碘酮治疗室颤或无脉性室速可取得良好效果，而其他经典抗心律失常药利多卡因、溴苄胺、普鲁卡因酰胺的确切效果，却未经前瞻、随机临床试验得以证实。同样，小儿使用IIb 类抗心律失常药都尚缺乏有力的证实，起码多数小儿高级生命支持（PALS）的治疗建议证据不足。这样为儿科心肺复苏提出一个目标，在下一版中更有明确依据地回答临床提出的问题。
十四、如何避免发生II类错误（假阴性）
避免发生II类错误（假阴性）是新指南要求急救人员行胸外按压前无需检查脉搏的原因。新的CPR 和ECC指南强调，所有关于临床的建议均以循证为据，证据的可信度可从最高标准的1级(一个或更多的随机临床试验)到低标准8级(以推理、常识、公认史实为实践标准)。无证据的建议肯定影响其最终录入指南，比如治疗费用的问题，说起来容易，实施起来常常出错。以动物实验为基础的复苏成果，如开胸CPR，不仅操作复杂难学，而且真正用于实际非常困难，从这个意义上讲，就不如那些虽然只能适度改善生存率，但易教、易学、实施方便的技能。
国际指南2000会议专家对较为生疏的两条原则进行了辩论。
避免评估病情时的“假阴性”（II类）错误发生；
将治疗发生的危险尽可能地降低至零。
根据这个原则，制定3条新的指南内容：
1．删除复苏检查脉搏；
2．进一步确认气管插管位置；
3．防止气管插管移动的最新方法。
对一个医生来说，他经常面对的问题是从不同症状中确定最后的诊断，而诊断又必须进行鉴别诊断，也就是说医生在诊断一种疾病时，他或她要从起码两种可能中确定其中之一：是有病还是没病。因此，诊断也会出现两种错误：
1．临床医生诊断“没病”，但事实上是有病存在，这样“假阴性”的II类错误发生了。
2．临床医生诊断“有病”，实际疾病并不存在，这叫“假阳性”，发生的是I类错误。
流行病学家和统计学家使用标准2x2格表来阐明疾病真实存在与否的关系，和临床医生诊断这种疾病正确与否的关系。例如：检查脉搏：一个诊断性试验
表1 对照与病人诊断相符的2×2格表
标准2×2表格在临床流行病学和诊断中用途之广，常常用于计算研究结果的敏感性、特异性以及诊断准确性的机率，判断治疗正、负作用的结果。作为医生应该考虑到“假阴性”或“假阳性”错误同等机会发生的重要性。假若医生不慎做出错误诊断，由这个错误引起的更严重的结果。一种情况告诉病人没有疾病，其实病人已患重病（假阴性的II类错误）；另种情况是告诉病人已病入膏肓，但事实安然无恙（假阳性的I类错误）。II类错误的结局是痛失治愈良机，大多数医生都会以此为戒，宁可信其有，而不信其无。于是假阳性的错误带来的负面问题是恐慌、焦虑和无必要的治疗，此外治疗的副作用仍是另个重要问题。
90年代，许多研究者都在证明检查脉搏实际是一个诊断性试验。检查颈动脉搏动是为诊断心脏骤停，如果确实如此急救者也就正确诊断了“无脉”，那么，即可开始CPR，并应用AED进行电除颤。如果急救者错误地将已无脉者认作“有脉”（假阴性的II类错误），则放弃CPR，而忽略检查是否发生室颤，使用AED除颤，如此后果是显而易见的，病人的宝贵获救机会将丧失。
关于检查脉搏的一项最重要研究是在1994年欧洲复苏理事会的科学研讨会上报告，这份报告提醒复苏专家注意假阳性错误的危险性，报告记录，急救人员考虑无脉的正确率是60%，也就是说，对于另外40%的病人，进行了不必要的CPR。表2对Eberle等研究的说明。从表中看出，敏感性为90%，诊为有脉的病人中，有10%无脉搏。
表2 颈动脉搏动检查结果与病人实际情况对照的2×2格表
病人“真实”病情
———————————————————————————————————————————
疾病存在 疾病不存在
（“无脉搏：心脏骤停！”） （“脉搏正常！”） N
诊断试验 考虑疾病存在 53 66 119
（“无脉搏： 敏感性：急救者认为无脉 Ⅰ类错误：
心脏骤停！”） 的次数/实际无脉的次数： 急救者认为
53/59=90% 无脉的次数/
实际有脉的次数
急救者考虑疾病 6 81 87
不存在（“有脉： Ⅱ类错误（假阴性）： 特异性：
未行CPR及AED”） 急救者认为有脉而 急救者认为
排除心脏骤停 疾病不存在的
次数/疾病真正
不存在的次数
59 147 206
———————————————————————————————————————————
II类错误发生的后果：假如某人突然发生心脏骤停，恰有受过CPR训练的亲友或其他人在场，亲友初步判断病人无反应后，紧急呼叫急救体系，在急救专业人员到达之前，应主动进行初步复苏的A、B、C步骤，但他还需要检查脉搏，不幸的是，他却感觉病人有脉，未去做心脏按压，未能应用AED，于是，我们会有1/10的心脏骤停病人失去最佳抢救的机会，病人失去宝贵的生命。目击下的心脏骤停中心室颤动的发生率为70-80%，早期除颤病人的存活率为50-70%，如此计算，应有35-56%的病人是能够救活，但由于存在10%的假阴性率，100例病人中就有4-6例会错过生存的机会。新心肺复苏指南删除检查脉搏的内容，仅依据病人有无反应和基本生命体征，就可决定是否行CPR，也可避免10%病人因假阴性错误而失去的CPR机会。检查脉搏其实是CPR程序中最难掌握的步骤，经简化的CPR训练简便易学，也会使操作者正确运用率得以提高。
也许有人要问，那部分有脉搏的假阴性病人，岂不遭受不必要的人工通气和胸外按压？可大家不要忘记，指南仍建议检查生命体征，就是为避免这一问题。退一步说，就算进行了CPR，可能最多也就做1-2个循环。
今后的10年，普及公众除颤工作(public access defibrillation，PAD)将继续发展，指南2000会议表现出对此的关心和兴趣。对脉搏检查的变更是否与当前公认AED的使用发生矛盾？据AED制造者提供的说明，AED仅仅为心脏骤停病人提供了评估和治疗模式，脉搏检查对于判断心脏骤停仍是必要的一步。删除检查脉搏是否意味着救助者不能利用PAD程序？因为急救者不接受AED所要求的基本步骤，就不能使用AED。这听起来似乎是语义学的难题。删除检查脉搏不会妨碍PAD发展，FDA与AED制造商已就这一问题开始进行合理对话，相信短期内将得以解决。
总之，为避免II类错误发生，国际指南2000建议删除检查脉搏。当某种事情的准确性和有效性出现问题时，我们必须在两个方面调整视点，首当其冲的是，正确评估脉搏是否存在万分紧急，然而检查脉搏的缺点显而易见。最大的错误在于对检查脉搏时所犯的II类错误难以弥补，这将导致心脏骤停诊断错误，而不行CPR，将愧恨10%因室颤引起的心脏骤停病人所获救的机会失之交臂。一个对心脏骤停病人生死攸关的诊断性检查，其准确率仅仅75%（敏感性90%，特异性60%），这是不能为人所接受的，必须立即终止。新指南应废除准确性差的检查方式，提高心脏骤停病人接受心脏按压和早期除颤的机会。
最后，我们必须强调简化CPR给教学带来的益处，删除检查脉搏会减少了受训人员学习、记忆、操作CPR的步骤和技巧难度，这将大大提高掌握、操作CPR的可能性，从而使更多的生命得到拯救。
|
