| 第七部分 急性冠脉综合征 |
| 来源:shenhong;添加日期:2002-6-27;编辑:admin |
前言：
过去的数十年，人们对急性心肌梗死（AMI）的认识和治疗已发生显著变化。目前认为，AMI和不稳定心绞痛只是一种临床综合征——急性冠脉综合征（acute coronary syndrome , ACS）其中的部分，ACS包括不稳定心绞痛、非Q波MI和Q波MI。病理上表现为动脉粥样斑块破裂或机化，心电图改变包含ST段抬高的心肌梗死、ST段下移（不稳定心绞痛和非Q波MI）和无诊断意义的ST段和T波变化异常。有ST段抬高的大多数病人将发展为Q波型心梗，仅有小部分伴有休息时缺血性胸部不适，且无ST段抬高的病人可能发展为Q波型心梗，而大多数病人最终诊断为非Q波心梗和不稳定心绞痛。另有一小部分病人早期诊断为心绞痛，但却可能并非是缺血性心脏病。心脏性猝死可能因急性冠脉综合征所致，绝大多数成人中，ACS可能是心脏性猝死或心绞痛的最主要原因。
ACS病人早期治疗目标：
（1） 减少梗死心肌的坏死面积；
（2） 预防主要心脏性并发症的发生；
（3） 防止室颤的发生。
患有冠状动脉粥样斑块的病人，临床上可表现出不同程度冠状动脉堵塞症状，典型的ACS是由于斑块纤维帽破裂所引起。大多数斑块破裂前是处于稳定状态，由于炎性成分侵入血管内膜下，从而进一步削弱斑块的稳固性，使之容易发生破裂。血流速率和涡流（紊乱）以及血管结构的改变，也可能是引起斑块破裂的重要原因。大约25% 斑块表面出现靡溃的病人，会伴有明显的全身炎症反应。血管堵塞的程度和持续时间，以及是否有侧支循环决定心肌梗死发生的类型。
斑块靡溃和破裂后，血小板聚积在破溃斑块的表面（血小板粘附），粘附的血小板填充斑块破裂处并产生聚积。纤维蛋白原与血小板相互结合产生的纤维蛋白进一步激活凝血系统，部分血管堵塞可产生缺血的临床症状，这种表现可延期发生，也可在静息时发生。在这个阶段中，血栓主要由富含血小板组成，治疗上应使用抗凝药物，如阿斯匹林和血小板IIb/IIIa受体抑制剂，多数病例治疗后有效。此时纤维蛋白溶解治疗往往无效，并有可能因血栓的点状释放，血小板进一步聚积而使血管阻塞加重。
间歇性血栓闭塞可引起由Culprit动脉支配区域内远端心肌的坏死，表现为非Q波心肌梗死。当血凝块不断扩大时，来自于血栓的微血栓可以堵塞并嵌在冠状动脉微血管处，引起心肌肌钙蛋白（Troponins）轻度升高，这可作为一个新的敏感性心肌损害判断指标。
一、院前治疗
在到达医院前，约有一半的AMI病人会发生猝死，大多数死亡原因为无脉性室性心动过速（VT）或心室颤动（VF）。在AMI发病后前4小时最主要危险是VF。 发生在心肌梗死急性期的VF被称为 “原发性VF”， AMI病人VF发生率为4%～18%。
病人入院后，院内VF发生率大约为5%，VF的发生出现下降的趋势。进入再灌注时代后，根据GISSI调查显示，早期VF发生率为3.6%, 晚期VF为0.6%。发病前3小时内实施溶栓治疗可以减少早期VF的发生率，而VF发生对预测再灌注的意义并不大。早期VF出现可以增加院内死亡率，但并不意味着会增加长期死亡率。
1.早期电除颤
所有急诊医疗服务体系（EMSS）和救援机构人员都应接受培训，并使急救人员有责任致力于心脏急救，因为VF在院前有很高的发生率。每辆救护车都应装备除颤设备，并能熟练运用。理论上，一个EMS系统应有足够受过训练的人员作为第一目击者，在接到求救后5分钟内即可到达任何地方的病人身旁。由于AMI病人发病第1小时内存在心脏性猝死的高风险，因此院前EMS系统能够提供立即电除颤是至关重要的。如此时发生VF，立即电除颤非常有效，并可使多数病人因此获救。
当患有AMI和其他类型ACS病人，在到达急诊室和冠心病监护病房（CCU）时，常因恶性心律失常而存在心脏性猝死的危险，这种危险可通过早期再灌注治疗、β-受体阻滞剂的应用以及其它辅助治疗，使这种危险性明显下降。此期间，死亡原因主要包括：VF/VT、充血性心力衰竭、心原性休克和左室泵衰竭，或出现血管再堵塞的梗死面积扩展，伴有心脏破裂或心脏结构破坏的机械并发症。针对这些因素，专业急救人员应该将注意力放在限制梗死面积扩大，治疗心律失常，保护左心室功能上。
2.病人教育与治疗耽误
ACS发病后，影响治疗时间耽误有3个主要因素：
（1） 来自病人对发病的认识；
（2） 院前转运；
（3） 医院内评价。
潜在的时间耽误还可表现在从挂号→检验→心电图→确定诊断→药物选择四个环节。
由于心肌存活与血管闭塞时间紧密相关，在发病最初几小时明确诊断并得以及时治疗，患者将会获得最大程度的益处。因此，在患者到达医院后，尽可能快地做出诊断和予以治疗是至关重要的。患者本身、EMS人员以及医院三方面的延迟，均可减少溶栓治疗的效果，从而增加死亡率。
患者对病情的认识不足是延误治疗最主要方面。ACS发病时常伴有前驱症状，但这些症状常被患者忽视或误判，尤其是老年人、妇女、以及糖尿病和高血压病人是最可能延误的人群，部分原因是他们发病时缺少典型的症状和体征。其它耽误原因还包括：工作单位或住址位置、家庭其他成员的表现等。在美国，早期快速冠心病的治疗（REACT）试验表明，非拉美黑人、老年人、残疾人、家庭妇女、享受国民医疗补助者平均院前耽误时间≥2小时。但REACT同时也发现在社区生活的人员，可以认识到EMS的价值，并警惕心脏发作时的征象，并能及时选择救护车以减少院前耽误时间，在病情严重之前获得及时治疗。
院前转运时间仅占延误时间的5%，而医院内评价时间延误治疗占25%-33%。这与EMS机构、医院、社区人员对患者病情认识有关。缺血性心肌病发作时，应根据病情快速给予适当的治疗，对缺血性胸部不适，能提供快速除颤和心脏监护。对病人教育就是在发病早期使之减少对症状的忽视或误判。强调对症状的认识，医生要向病人宣传关于在发病时如何求救当地EMS系统和可提供24小时急救服务的最近医院，以及自身如何获得快速适当的治疗，如硝酸甘油和阿斯匹林的使用。
3.院前溶栓治疗
临床试验表明，典型缺血性胸痛发作后，尽可能快地接受溶栓治疗可以获得最大限度的益处。因为AMI早期心肌具有潜在最大存活可能。一些研究机构已经对院前诊断治疗进行了研究，有结果显示，院前溶栓治疗是可行和安全的，但也有些结果对这种方法的实施以及溶栓效果提出质疑。
在GREAT试验中，医生发现在家实施溶栓治疗比在医院要早130分钟，死亡率降低50%。5年随访发现，院前治疗者与院内治疗者相比死亡率下降25% ～36%（P＜0.025）。溶栓治疗每延误30分钟可以减少平均寿命一年，延误 1小时将增加死亡率20%，即在5年内每1000例病人中增加死亡43例。
欧洲心梗研究小组（EMIP）发现，院前溶栓治疗平均时间比院内溶栓治疗时间减少55分钟；心源性死亡原因院前治疗组较院内组有明显下降（8.3% ， 9.8%）, 其危险因素下降程度由16% ～29%（ P=0.04），但前者30天内总的死亡率仅有轻度下降, 两组比较无统计学意义(9.7% ，11.1%)，危险因素下降程度由13% ～26%（ P=0.08）。
MITI试验显示，院前溶栓治疗与院内治疗比较, 死亡率无明显差异。
在回顾性分析研究中，人们注意到不论病人在到达医院前或之后时间如何, 如在发病平均70分钟内能接受溶栓治疗, 其效果令人满意。EMIP对院前溶栓治疗多因素分析发现, 17%病人预后相对改善。当病人比院内早60～90分钟接受治疗，可获得最大程度收益。医院内减少耽误时间，可以使“door-to-needle"（到急诊室至注射药物）时间缩短至≤30分钟。
总之，病人在转运途中时间过长, 在院前立即进行溶栓治疗可以减少死亡率。1996年ACC/AAA指南建议：院前抢救系统重点应放在早期诊断, 当医生在现场或转运医院时间>90分钟时, 就可以进行溶栓治疗。欧洲心脏病协会和欧洲复苏协会建议：当来医院途中时间>30分钟或者医院"door-to-needl"时间预计>60分钟时, 可进行院前溶栓治疗。来自院前溶栓治疗试验表明, 大多数EMS系统应该重点放在早期诊断和快速转运，而非治疗方面。
4.院前心电图
在院前以及转运病人去医院急诊室途中, 心电图（ECG）检查可以发现并观察AMI患者病情变化。多中心研究显示：院前获得一份12导联心电图是切实可行的，对胸痛病人其诊断准确性可达85%。记录一份12导联心电图时间大概需4分钟。此外，病人到达医院前获得一份12导联心电图比到医院之后再检查，更有利于及时诊断。
院前心电图对胸痛病人进行评价，能避免院前时间的耽误，在到达医院后更有利于诊断和采取溶栓治疗。有研究表明：这些措施可以缩短时间耽误20～55分钟。美国国家心脏病预警机构建议：EMS系统应该提供院前12导联的心电图, 所有急救车应有能力在转运病人去医院途中应做一份12导联心电图。
院前心电图更有利于决定是否进行溶栓治疗、早期冠脉球囊扩张术或架桥手术。根据统计：曾做过院前心电图的患者病院内死亡率为8%, 而未曾做院前心电图者死亡率为12% (P<0.001)。
综上所述, 院前获得12导联心电图可以使病人得到早期诊断、快速溶栓治疗以及减少在医院内的时间耽误, 同时由于计算机技术的发展可以使心电图机更敏感, 更有利于病人的准确诊断。本指南建议在城市内和部分地区急救医疗机构应完成12导联院前心电图。使EMS系统能够根据社区人员在ACS发病时症状和体征,做出早期诊断和治疗。
5.心原性休克和治疗对策
溶栓治疗与PTCA两者中那一个再灌注的效果最佳，仍然存在着争议。AMI病人伴心原性休克的死亡率很高，早期恢复血流动力学平稳是有益处的，并可以减少一些病人的死亡率。 GUSTO-I研究对AMI心原性休克的病人进行了回顾性评估，发现心原性休克发生率为11%，利用PTCA方法比溶栓疗法可减少病人死亡率。在美国，早期进行侵入性的治疗是很常见的，病人在经过这种血管重建术后，生存率得到提高，大量有记录的休克病人中，接受早期血管重建术，如PTCA或者CABG可明确降低死亡率。
目前一项随机试验发现，在伴有心原性休克的病人中使用主动脉内球囊反搏术（IABP）和机械性或外科血管重建术可减少患者死亡率。在SHOCK试验中，302例患者被随机分为两组。152例病人进行早期血管重建术（ERV），150例病人为一般性治疗（IMS）。所有ERV组病人，均行急诊早期血管重建术，60%接受PTCA，40%行外科血管重建术。但在两组病人中，80%病人曾使用IABP术，63%的IMS病人接受过溶栓治疗，25% 接受延期血管重建术。 30天死亡率ERV组病人较 IMS 组低，但无统计学意义。试验第二终点，即6个月时，ERV组死亡率较IMS组明显降低，有统计学意义（50.3%， 63.1% ,P=0.027）。对<75岁的病人分析显示，早期血管重建术30天死亡率下降15.4%，(IMS组56.8%，ERV组41.4%，P<0.01)，而>75岁病人则相反。对于<75岁高危病人或有严重左室功能不全伴有休克征象、肺水肿、心率>100bpm 和SBP<100mmHg的病人，应尽快行心导管和快速血管重建术(PTCA或CABG)，对院前有溶栓治疗禁忌征病人，也应考虑送可进行侵入性治疗的医院，并能使病人从中获益。
二、初期一般治疗
对缺血性胸痛的病人，立即开始心电监护并建立静脉通路，在无禁忌症的情况下，应用止痛剂：吗啡、吸氧、硝酸甘油和阿斯匹林。快速确立诊断，及早给予再灌注治疗以及必需的辅助治疗。
1.吸氧
实验结果显示，吸氧可以限制缺血性心肌的损伤，还可以降低心肌梗死病人ST段抬高。即使在无并发症的心肌梗死病人最初也有中度缺氧，这可能是由于通气/灌注失衡和肺内液体过多所致。在严重CHF、肺水肿或AMI有机械性并发症的病人，单纯给氧不能纠正严重的低氧血症。这些病例往往需要持续正压呼吸或气管内插管和机械性通气，不可延误。
应当注意，对无并发症的病人，过度给氧可导致体循环血管收缩，高流量给氧对慢性阻塞性呼吸道疾病的病人是有害的。 所有主诉缺血性胸部不适病人均应吸氧治疗，对拟诊ACS病人，常常行鼻导管吸氧。虽然临床实验已表明：吸氧可以限制缺血心肌损伤，但还不清楚这种治疗是否会限制心肌损伤范围或降低病死率。
血氧饱和度< 90%即有给氧指征，由于无并发症的心肌梗死病人最初也有中度缺氧，对疑为ACS的病人应至少吸氧2～ 3小时。
2.硝酸甘油：
硝酸甘油常用于AMl和不稳定心绞痛的治疗，静脉滴注硝酸甘油时应经常测量血压和心率，应用输液泵控制滴注10～20 μg／分钟，而后每5～10分钟增加5～10μg，同时监测血流动力学和临床反应。治疗的终点是控制临床症状，使血压正常者的平均动脉压下降10％，或高血压者的平均动脉压下降30％ (收缩压不＜90mmHg ，心率增加10 bpm以上，但不超过110 bpm＝，肺动脉舒张末压降低10％～30％。平均血压降至80mmHg以下或收缩压低于90mmHg时，应减慢滴注速度或暂停使用。尽管没有绝对的上限剂量，但剂量超过200μg／分钟，可能会增加低血压的危险，应考虑替代治疗。
适当的病人静脉联合应用硝酸甘油和β-受体阻滞剂，耐受性良好，并可降低心动过速的危险性。出现耐药时，可以增加静脉滴注速度。如使用剂量＞200μg／分钟时，应当换用另一种血管扩张剂(如硝普钠或ACEI类药物)替代，因为硝酸甘油的疗效通常在停药后12小时恢复。
硝酸甘油除经常可引起头痛外，还可因加重通气/灌注失调而加重低氧血症，其最严重的副作用是低血压及反射性心动过速，从而加重心肌缺血。下壁心肌梗死者因常伴有右心室梗死，并依赖心室前负荷来维持心排血量，使用硝酸酯类可出现严重的低血压，静滴硝酸甘油时应谨慎。出现心动过缓和低血压，适当的处理方法是终止用药、抬高下肢、快速输液和给予阿托品。
目前为止，所有的临床随机试验均不支持对无并发症的AMI病人常规长时间使用硝酸甘油，但对AMI伴再发性心肌缺血、CHF或高血压，可静脉使用硝酸甘油24～48小时。对CHF和大面积透壁心肌梗死病人，应继续口服或局部用药。AMI早期主张静脉使用硝酸甘油，因其作用快，容易定量，出现副作用时易于迅速终止用药。
3.吗啡
吗啡是对硝酸酯类药疗效欠佳的持续胸痛一种有效的镇痛剂，同时也对AMI伴血管充血性并发症有效，主要因为其有益的血流动力学作用。吗啡可减轻心室前负荷和氧需求，基于这点，而不宜用于有低血容量的病例。如果仍存在低血压可通过抬高下肢或补液来改善。AMI时的持续疼痛说明在梗塞区仍有存活的缺血心肌，β阻滞剂对抗缺血较为有效，通常也可减轻或控制梗塞时疼痛。
4.阿斯匹林
尽管尚未证实阿斯匹林的时间-效果依赖关系，但只要无过敏反应就应尽早给疑有ACS病人服用。160～325mg阿斯匹林即可快速、完全抑制血栓素A2的合成，减少溶栓后再闭塞和反复心绞痛。第2次国际心梗生存率研究（ISIS-2）显示，单用阿斯匹林即可使心梗死亡率降低，与链激酶合用效果更好。血小板研究协作小组145个试验证明，阿斯匹林可使心梗病人血管事件由14%降至10%。在高危病人阿斯匹林能使非致命的心梗减少30%，血管性致死减少17%。阿斯匹林对不稳定心绞痛也有效。因此，阿斯匹林应是急性冠脉综合征的早期治疗药物之一。活动性溃疡和哮喘是阿斯匹林的相对禁忌症。
三、急诊危险评估，初期和再灌注治疗
缺血性胸痛病史和心电图被作为筛选危险病人和确定治疗策略的重要依据。有缺血性胸痛及心电图ST段抬高的病人应被早期识别，并及时实施再灌注治疗。如病人来院前未做心电图，应在到达急诊科后10分钟内完成，并由上级医生阅读。接诊医生如能掌握再灌注指征，确定心梗病人是否需要溶栓治疗，做到溶栓开始时间小于30分钟。延误再灌注治疗会增加死亡率。
1. 12导心电图危险评价
12导心电图检查可将病人分为3组：
（1） ST段抬高；
（2） ST段压低（≥1mm）；
（3） 心电图无变化。
对怀疑急性冠脉综合征病人进行危险分级有重要的意义。透壁心梗和心内膜下心梗的概念已被Q波心梗和非Q波心梗的概念所取代，急诊科医生虽无法肯定一个心梗究竟是发展为Q波心梗，还是非Q波心梗，最初的评价和治疗须依据有无 ST段抬高、ST段压低和T波改变来决定。
有典型的缺血性胸痛和相邻两个导联ST段抬高 ≥1mm的病人，诊断为急性心肌梗死的敏感性和特异性分别为45%和98%。TIMI-ⅢB研究发现，60% 不稳定心绞痛和非Q波心梗病人心电图无变化。曾认为：12.4% ST段压低＞1mm胸痛病人处于高危状态，其中11%的病人一年内将死亡或发生非致命心梗，但ST段压低=0.5mm的病人一年死亡率和心梗率为16.3%。因此，ST段压低1mm的标准值得商榷。T波倒置的预后意义不大。左束支传导阻滞中，34%病人的无明显的冠脉疾病，其住院事件发生率仅为1%，但其一年死亡率最高，心衰率也很高。
首份心电图即符合心肌缺血或心梗改变时，较以往心电图是有意义的。剔除非急性冠脉综合征的病例可提高诊断和治疗的正确性（提高特异性），但不影响其敏感性。具备临床症状而心电图不典型时，应在一小时内复查。
急性冠脉综合征早期即可出现Q波，但并不影响溶栓，只提示临床预后差。一项研究中，53%病例在发病一小时即出现Q波，Q波出现似乎表明梗死的范围大，但并不提示此时溶栓对降低死亡率、改善心功能作用小。虽临床上判断溶栓是否再通较为困难，但最近研究显示，溶栓后ST段回落与冠脉再通有很强的相关性。
2.危险评价与临床指标
TIMI-Ⅱ和TIMI-9研究发现，高龄、女性、心梗史、前壁心梗、罗音、低血压、心率快、糖尿病、房颤是增加30天内死亡的危险因素，而无上述危险因素的病人住院死亡率为1.6 %，多于4个危险因素的为22.3%。临床指标可用于估计冠脉病变的可能性和由不稳定心绞痛恶化为严重心脏事件的危险性（表1、表2）。不稳定心绞痛的危险性可被划分为高、中、低三个组，以效益/价格评估法来确定是否采用积极治疗方法和新的疗法。最近有关血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂研究发现，除年龄外，ST段压低、心衰体征和心脏标记物阳性，预示死亡率和心梗率高。
新的心脏标记物比CK更敏感，可被用于危险评价和确定诊断。死亡率随肌钙蛋白的升高而增加，肌钙蛋白升高的价值比临床指标和心电图价值更大。此外，肌钙蛋白水平可用于评估新的治疗方法，如血小板Ⅱb/Ⅲa拮抗剂和LMWH。肌钙蛋白逐渐升高也提示血栓形成加速和微血管栓塞，肌钙蛋白不升高的病人，炎性标记物的存在提示斑块不稳定和活动性炎症。CRP或肌钙蛋白升高具有独立诊断价值。CRP可预示6个月急性冠脉综合征发生的恶性心脏事件，而似乎不能预示短期的。还需进一步试验以确定CRP能否作为判定病人是否从积极的治疗中和早期再灌注手术中获得益处的指标。
表1 据临床表现和心电图判断缺血性胸痛病人冠脉病变的可能性
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高危组（≥1） 中危组（=1） 低危组（≤1
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心梗史，致命性心律失常成 青年人心绞痛 可疑心绞痛
晕厥，已知冠心病
确定为冠心病 老年人可能的心绞痛 1个危险因子、无糖尿病
伴症状的动态ST改变 可能有心绞痛 T波倒置＜1mm
糖尿病和另外3个危险因子
前壁导联T波明显改变 ST段压低≤1mm，R波直立 正常心电图
导联T波倒置≥1mm
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表2 可疑缺血性胸痛病人近期死亡和非致命心梗的危险性
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死亡和非致命心梗高危组 死亡和非致命心梗中危组 死亡和非致命心梗低危组
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胸痛＞20分钟休息不缓解 胸痛＞20分钟，已缓解 胸痛的频率、时间
中度可能的冠心病 程度增加
与缺血有关的肺水肿 静息心绞痛＞20分钟 活动耐量降低
ST或R波降低 一个危险因子但非糖尿病
合并高血压 年龄大于65岁 2周～2月新发心绞痛
静息心绞痛伴晕厥 心绞痛和T波动态改变 心电图无改变
ST段＞1mm 病理性Q波或多个导联
肌钙蛋白T、I ST段压低＜1mm
四、ST段抬高的心肌梗死
对ST段抬高的病人应迅速确定再灌注治疗。再灌注治疗策略包括：溶栓治疗、介入性治疗和冠脉架桥手术。
1.再灌注药物治疗：溶栓治疗
近十多年，冠心病治疗最值得称赞的进展是对急性心肌梗死的溶栓治疗。此外，溶栓治疗的实施进一步丰富了我们对心肌梗死和其它急性冠脉综合征的认识。
第一个能证明溶栓能降低心梗死亡率的大规模临床研究是GISSI--Ⅰ试验。将11721名病人随机分为链激酶组和安慰剂组，试验证明，溶栓组21天死亡率低于安慰剂组，且这一优势可保持10年。GISSI--Ⅰ试验还证明，发病3小时内溶栓效果最好，1小时内溶栓可降低死亡率47%。ISIS--Ⅱ试验则证明，急性心肌梗死病人单独使用阿斯匹林可降低死亡率23%，单用链激酶降低25%，两者合用可降低42%。死亡率降低的大部分病例发生在最初4小时内（53%）。1990年两个最大的随机试验显示，短期死亡率下降24%（治疗组12.8%，安慰剂组10%，P＜0.0001＝。这标志着溶栓时代的到来。
决定长期预后和心肌挽救的主要因素：
（1） 早期溶栓；
（2） 梗死相关动脉早期和足够的再通，恢复充分的血流≥（TIMI--Ⅲ级）；
（3） 正常的微血管灌注。
早期动物试验提示，梗死区心肌6小时内发生完全性坏死，溶栓试验也表明了相似的结果。死亡率的降低主要针对在梗死后几小时内能得到溶栓治疗的病人。GISSI--Ⅰ试验中，发病4小时开始溶栓的病人死亡率降低50%。MITI试验显示，发病70分钟内开始溶栓的病人梗死面积缩小＞50%，死亡率从8.7%降至1.2%。这导致在美国最初建议溶栓病人限定在发病6小时内。
以后的研究表明，12小时内进行溶栓仍有益处。有统计数据表明，溶栓治疗1000例AMI病人较未溶栓者少死亡18人。此建议扩大了溶栓治疗时间窗，只要病人的风险/效益比令人满意的即可接受溶栓治疗。早期溶栓的好处来自于闭塞动脉快速再通和恢复正常灌流，而使心肌得以挽救（称为“时间=心肌”）。闭塞动脉开放的晚期好处是降低死亡率，并可能对减少斑痕形成、减轻心室扩张和心室重构起作用，这是独立于再灌注的功能。减少坏死心室重构可减轻充血性心力衰竭、改善梗死周围的电不稳定性、增加缺血渗出区（交界区）恢复的可能性，对依赖侧枝循环的心肌更是如此。
2.溶栓的风险/效益比
应用溶栓治疗必须牢记其适应征、禁忌征、效益和主要危险。勉强地采用溶栓治疗会带来出血，特别是颅内出血的危险。然而，许多病人界于标准边缘，很难掌握，只有熟悉风险/效益比原则才使临床医生正确估计每个病人可得到的益处。
大量证据表明，给有缺血性胸痛、ST段抬高（相临两个导联≥1mm）和发作12小时以内的病人使用溶栓治疗可获得最大益处。临床医生可依据有用的信息推测风险和效益。GISSI试验发现，梗死部位（前壁、下壁、后壁、多壁）和ST段抬高导联的数量可预测溶栓治疗的收益和死亡率，ST段抬高导联的数量与死亡率呈直线相关。
为评价溶栓治疗的安全性和益处，曾进行了一次大规模多中心的对比研究。结果显示：性别、高血压（≤180mmHg、糖尿病、陈旧心梗不影响病人从溶栓治疗中获益；心动过速、低血压病人也能受益（心原性休克未被专门分组）；12小时内溶栓均有帮助，但主要在3小时以内；下壁梗死获益较小，但合并右室梗死除外（V4RST段抬高，或前壁导联压低）；心肌梗死的死亡率随年龄的增加而升高，但年长者所获得的绝对益处与年轻人相似。
尽管年龄不是溶栓的禁忌征，且其益处是肯定的，但中风的发生率确实随年龄增加而增高，因此导致受益减少。老年人易发脑梗死。GUSTO试验发现，小于85岁的老人快速注射t-PA死亡率低，但该组对85岁以上病人分析太少。一项回顾性调查显示，75岁以上病人接受溶栓治疗死亡率无明显降低，但危险性也不增加。需进一步试验，以弄清老年人溶栓的风险/效益比。最近一项大样本调查显示，由于老年人中风发生率增加，故老年人溶栓应当慎重。
溶栓治疗收益的表述方法之一是每千人存活数。其概念：假设1000人接受溶栓治疗1000人接受常规治疗，计算每千人增加的存活数。近来一项研究列举了1983-1993年发表的22个随机对比试验结果（见表3）。
表3 溶栓治疗与常规治疗比较
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溶栓开始时间 每千人增加存活数（人）
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1小时内 65
2小时内 37
3小时内 29
3-6小时 26
6-12小时 18
12-24小时 9
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3.颅内出血
颅内出血是溶栓治疗中较小但却肯定的危险，可使早期死亡率增加。t-PA与肝素合用比SK与阿斯匹林合用危险性大。其危险因子包括：年龄＞65岁，体重＜70kg，高血压≥（180/110mmHg）和t-PA。危险因素的数量可用来估价中风的可能性，无危险因素为0.25%，3个危险因素为2.5%。
发病超过12个小时不主张溶栓，但若梗死面积大，且仍有胸痛时则可以考虑。胸痛超过24小时是溶栓的禁忌征，即便ST段仍抬高，溶栓也可能是有害的。12-24小时的溶栓治疗益处较小。收缩压＞175mmHg中风的危险性增加，尽管不能证明溶栓前降压可减少中风的危险，但临床上仍倾向于这样做。血压＞180mmHg是溶栓治疗的相对禁忌征，需仔细考虑风险/效益比。由可卡因诱发的心梗溶栓是安全的。
总体上看，ST段压低的病人溶栓死亡率增高。然而LATE研究发现，这群病人中的某个亚组可能会从溶栓中获得益处。依据新的诊断方法（如心脏标记物）对病人进行更精确的分类是前瞻性研究结果，目前不主张给不稳定心绞痛和非Q波心梗的病人溶栓。
4.药物组合
SK、anistreplase、alteplase、reteplase、tenectaplase的疗效已被证实。GUSTO试验对4种药物组合对40000例病人进行了临床试验。结果表明，alteplase加肝素组3天死亡率最低，脑出血仅略增加，最终可获得千分之九的存活增加值。GUSTO冠脉造影研究显示，4组的开通率与各自的存活率相对应，提示早期再灌注是提高存活率的生理机制。
另有研究显示，血流完全恢复(TIMI Ⅲ级)能改善预后，部分恢复(TIMIⅠ和Ⅱ级)，不改善预后。Alteplase加静脉肝素能使血管早期完全开通。从而获得早期完全的再灌注。近年研究显示，微血管的功能对心肌功能的恢复也十分重要。
血小板活性影响溶栓剂的作用，还有与更有效血小板抑制剂(如Ⅱb/Ⅲa)的组合，可使再灌注的速度加快。评价新的溶栓剂和其组合的研究正在进行，可望得到对心梗和心绞痛都有效的新的溶栓组合。
继GUSTO试验比较风险/效益比之后，人们试图比较价格/ 益处。t-PA在大面积心梗中获益最大，颅内出血的风险性最小；SK似乎对老年人小面积心梗和颅内出血危险性较大的人较为合适。此外，SK对3h以内的血栓似乎更有效，急诊医生应能够认真评估这些事实。
5.PTCA
试验显示，PTCA 比溶栓疗法有潜在的优势，PTCA 后TIMI Ⅲ级开通率大于90%，再闭塞率和梗死后缺血发生率低。早期小规模随机试验发现，PTCA 使6周内死亡率和再梗死率降低。近来一项荟萃分析表明，30天死亡率降低34%(6.5% ：4.4%)。死亡率和再梗率相加降低40%，出血率降低90%(0.1% ：1.1%, p<0.001)。
1969年报告的大部分试验都进行了随访，分析显示，PTCA 的近期结果有明显的优势，中风减少66%，但远期结果尚不能确定。最近一项研究显示，冠脉造影2年内在再缺血发生率、再介入治疗率、再住院率比溶栓组低。介入组再梗死和死亡率为14.9%。tPA组为23%。GUSTOⅡb试验证明，冠脉成形术对颅内出血危险性较高的老年人同样有益。
已获得的资料证明，动脉支架在提高血管开通率，减少梗死后缺血和反复的血管成形术方面有优势。有意义的是，死亡率没有象预期的那样降低，这可能与微血管不正常有关，似乎可用Ⅱb/Ⅲa阻滞剂改善。
开展PTCA 的主要障碍是需插管设备和熟练的操作人员。大面积前壁心梗和严重左室功能不全的病人，有必要行PTCA 。目前的“进门-球囊时间”并不理想，但熟练人员可将此耽搁时间减少，从而使再灌流时间能与溶栓剂比较。
对有休克征象、肺淤血、心率>100次、收缩压<100mmHg的严重左心衰的病人和死亡危险性高的<75岁的病人，有再灌注适应症且有出血等溶栓禁忌征的病人，如有条件应该及早使用PTCA。
五、ST段压低：非Q波心梗和高危不稳定心绞痛
非Q波心梗和ST段压低的不稳定心绞痛是稳定心绞痛和Q波心梗间的过渡类型，它们属高危亚组。随人口老龄化，非Q波心梗人数增多，更严重病情变化也增多。溶栓剂、阿斯匹林和β阻滞剂的广泛应用也可能是其发生的原因。尽管ST段压低病人的死亡率较高，但溶栓对其并无好处。对ST段压低或心脏标记物升高，却无心电图心梗变化病人常规使用溶栓疗法尚得到研究证据的支持。
阿斯匹林和肝素可用于ST段压低，或T波倒置伴有典型的缺血性胸痛的病人。反复心绞痛可用硝酸甘油和β阻滞剂治疗，也可用钙拮抗剂治疗。对持续性心绞痛伴左心功能不全，心电图有广泛病理变化或陈旧性心梗的高危病人，可考虑血管造影，有适应证者可行冠脉球囊扩张术或支架。这些病人特殊的实验室检查，快速心脏标志物检测，2D超声心动显示心室壁局部运动障碍，心肌灌注显像都具有极大的重要性。对那些心电图改变不具有诊断意义、不能确定心肌梗死或低危险度心肌梗死的病人，应该接受阿斯匹林和其它临床治疗，也应行其他心脏监测来确定是心肌坏死，还是不稳定的冠脉综合征。在急诊科，胸痛病房或CCU胸痛的病人，如果ST段或T波有动态变化，动态心电图检查也是非常重要的。对那些可以除外心肌坏死的病人应在临床检查、仪器检查和医师评价基础上进行心功能评价。
积极的药物治疗，适用于可能有严重心脏病的高危病人。TIMI-Ⅲ试验用下述4个独立危险因子来区别不稳定心绞痛和非Q波心梗。
(1) 未做PTCA ；
(2) 疼痛时间>60分钟；
(3) ST段偏移；
(4) 新发心绞痛。
具有0、1、2、3、4个危险因子的病人，其非Q波心梗的发生率分别为7.0%、16.9%、24.4%、49.9%、70.6%。对高危病人积极的药物治疗包括：肝素、阿斯匹林、静注硝酸甘油、β阻滞剂、血小板Ⅱb/Ⅲa拮抗剂。保守治疗或非侵袭性治疗对病人是否有益尚不清楚。许多医生选择给高危病人做冠脉造影，尤其是反复发作或药物治疗不缓解病人。
不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗治疗方法进展很快。溶栓剂在降解纤维蛋白同时增加凝血趋势，这可能是溶栓用于此类病人失败的原因。有血栓的病人应同时应用抗纤维蛋白和抗血小板的制剂。目前新的药物和新的疗法正在不断地出现。
1.血小板Ⅱb/Ⅲa拮抗剂
冠状动脉斑块破溃后，其组织因子暴露与凝血因子Ⅶa形成复合物，促进Ⅹa因子产生。在凝血机制中，相对低浓度的Ⅹa可导致大量凝血酶形成，使纤维蛋白沉积、血小板激活、血小板聚积、激活和凝集导致动脉血栓形成，并启动急性冠脉综合征的病理过程。血小板Ⅱb/Ⅲa受体被认为是血小板凝集的最后共同通道，其连接循环中小分子可聚集物如纤维蛋白原，并可与邻近的血小板交联，最终使血小板凝集。给予血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可作为斑块破裂或糜溃后减轻急性缺血症状的一个方法。
超过30,000个无ST段抬高的急性冠脉综合征的病人服用多种剂型的血小板Ⅱb/Ⅲa拮抗剂以评价其作用，虽然血小板Ⅱb/Ⅲa拮抗剂能减少恶性心脏事件的发生，而低分子肝素，也能降低不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗病人的死亡率。
PURSUIT试验对10,948名病人进行了多中心随机设安慰剂组对照的血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂试验，判定终点是30天内的死亡和非致命性心梗，被纳入的病人平均在发作11h以后，eptifibatide平均用药72h，有明显证据表明死亡和心梗率已经降低的任何时间停用，到96h死亡和梗死发生频数降低1.5%，这一优势可保持30天。
一项32134病例的荟萃分析对16项对比试验用Bayesian随机-效果模型分析血小板Ⅱb/Ⅲa在不同时间点（48-96小时、30天6个月）对死亡率、心梗率和血管再成形术的影响。结果显示：血小板Ⅱb/Ⅲa拮抗剂能降低死亡率和梗死率。在ACS试验中血小板Ⅱb/Ⅲa拮抗剂对死亡率无影响，但如将死亡率、心梗率和血管再成形术率作为综合终点则可见明显的益处。 以往的血小板Ⅱb/Ⅲa拮抗剂采用的标准和判定终点有很大不同，如高危不稳定心绞痛的判定、纳入心电图的标准、心脏标记物结果的判定、心脏事件发生后随机分组的时限、再发或新发生心梗以及持续缺血的界定均有明显差别。所有试验均服用了阿斯匹林，但是否用肝素、肝素的剂量、部分凝血酶活动时间则不同，并没有一个试验用肌钙蛋白作为危险指标，不稳定心绞痛病人危险分级指标也不同。
结果，血小板Ⅱb/Ⅲa拮抗剂在降低心脏恶性事件方面优于阿斯匹林和肝素，仅出血轻微增加。出血主要发生在注射部位，加压和调整肝素用量可减少发生，而颅内出血未见增加。在PRISM、PURUIT、PRISM-PLUS试验中K-M曲线早期即见血小板Ⅱb/Ⅲa拮抗剂组分离，尚不能比较不同的血小板Ⅱb/Ⅲa拮抗剂效果，因此无法作出选择。基于这些新的证据，建议对非ST段抬高的心梗和高危不稳定心绞痛使用血小板Ⅱb/Ⅲa拮抗剂。血小板Ⅱb/Ⅲa拮抗剂加上传统的肝素疗法是有益处的。
2.低分子肝素
破溃的斑块不仅激活血小板，还可激活内源性凝血系统。肝素作为间接的凝血酶拮抗剂被广泛用于溶栓的辅助治疗，并可同阿斯匹林一起治疗不稳定心绞痛。肝素也能激活血小板，还可造成血小板减少，并可导致这部分病人严重并发症甚至是致命的。
临床上现使用的三种低分子肝素（速避凝、法安明、Lovenox）与肝素进行了比较。TIMI-ⅡB试验研究了Lovenox对3910名高危不稳定心绞痛和非Q波心梗病人的作用。结果第8天复发心梗需进行急诊冠脉成形术。肝素组为14.5%，Lovenox组为12.6%；合计死亡和心梗发生率肝素组为5.9%，Lovenox 组为4.6%（P>0.05）；Lovenox应用延长至35天，未见额外益处。
ESSENCE试验是一项多中心、前瞻性、随机、双盲平行分组试验，它共入选了3171名发作24小时的心绞痛病人。观察终点是死亡、心梗、14天内再发心梗，结果为Lovenox组明显降低（16.6% : 19.8%），这一益处可维持超过30天。
一项研究显示，不稳定冠脉疾病的病人皮下注射法安明，30天和3个月的死亡率和心梗率明显降低，但6个月内未见有益。该研究同时比较了侵入性治疗和保守治疗的效果，结果表明早期冠脉球囊扩张术，可使心梗发生率降低，死亡率也有下降趋势。
六、复杂急性心肌梗死
1．心原性休克、左室功能衰竭和慢性心功能衰竭
左室心肌发生40%以上的坏死经常导致心原性休克和死亡。1975年至1988年间急性心肌梗死心原性休克的发生率保持在相对稳定水平（接近7.5%）。尽管最近试验研究中心原性休克的发生率有所下降，但死亡率仍然很高，平均在50%～70%。ST段抬高和ST段压低的病人之间亦有所不同，休克的病人中无ST段抬高病人发展为休克的时间明显晚于有ST段抬高病人。糖尿病和3支血管病变者死亡率均较高，其中ST段抬高组为63%，ST段不抬高组为73%。非诊断性ECG改变在老龄病人和梗死前病人更为常见。
心梗范围不大但病情严重者可能出现血流动力学不稳定状态和慢性心功能衰竭（CHF），当每搏心排血量减少时，心脏射血分数亦下降。心室舒张末容积增大导致心室腔扩大，这些变化均增加心肌耗氧量。存活心肌或远处心肌的缺血可导致心肌梗死延展，进行性心功能障碍可表现为心率加快（窦性心动过速），以补偿下降的每搏排血量。随着左心室充盈压的上升，病人会出现肺瘀血和肺水肿，随着心排血量的下降而出现低血压。低血压和肺水肿的共同作用将导致临床心原性休克。在血流动力学方面，左室功能障碍常表现为心脏指数<2.5L•min•m2，PCWP >18mmHg和SBP<100mmHg。当心脏指数下降至2.2L•min•m2和尚无SBP降至90mmHg时即出现明显的末梢循环障碍。
左室功能障碍的起始治疗包括静注利尿剂和硝酸酯类药以降低心脏前后负荷。硝酸酯类的使用应从小剂量（5ug/kg）开始，逐渐增加剂量直至平均SBP下降10%～15%，小心避免出现低血压（SBP<90mmHg）。如果病人血压明显下降，应静注去甲肾上腺素使SBP达到80mmHg，然后应用多巴胺使血压升至90mmHg，加用多巴酚丁胺以减少多巴胺的用量，如果需要可考虑应用主动脉气囊反搏（IABP）或将病人转送行介入治疗。GUSTO-I和SHOCK试验结果显示，积极的介入治疗可增加存活率和减少死亡率。
对心原性休克病人，溶栓治疗并未能得出一致性有肯定意义的结果，并且这种治疗有一定的限制性。因临床试验的样本量较小，限制得出可推广性的结论。在早期临床试验中，报告了经溶栓治疗后院内存活率为20%～50%。仅有的一个溶栓与空白对照试验比较了链激酶未与阿斯匹林合用的结果，治疗组和对照组的死亡率均为70%。FTT试验未能证实对休克病人的益处，但却发现窦速和低血压的病人从再灌注治疗中得到了一定的收益。GUSTO试验发现，休克病人用链激酶治疗减少了死亡的发生和t-PA治疗病人较少发生休克。对心原性休克病人提倡应用PTCA，一些非随机试验报告了70%的高存活率。近来的随机试验更证实了PTCA对休克病人的有益作用，GUSTO试验中，积极的药物治疗和PTCA治疗病人30天和1年的死亡率均较低，早期再灌注对于<75岁的病人是有益的。
在可能的情况下，对高危的心原性休克病人应转送到有导管介入治疗条件的心血管科，对广泛前壁心梗、CHF或肺水肿病人应考虑分类、转送，心原性休克并非是溶栓治疗的禁忌，但在介入治疗可快速使冠脉再通的情况下，可不行溶栓治疗。而在无介入设备条件的医院，应尽快行溶栓治疗，如果出现低心排综合征和缺血持续存在，应将病人转送到能行PTCA术的医院。
2．右室梗死
急性下壁梗死50%以上的病人可能发生右室缺血或梗死，右室梗死临床表现为颈静脉怒张，Kussmaul's征和不同程度的低血压。急性下壁心梗时，出现低血压、可肺部听诊清晰的病人应疑有右室梗死。下壁心梗时应检查右心前V4R导联ST段抬高，这是院内并发症和死亡率敏感（达90%）和有力的预测指标。右房压≥10mmHg或PCWP不高表示为右室功能不全，合并右室功能不全病人院内死亡率为25%～30%。对这些病人常规应考虑再灌注治疗，溶栓治疗可减少右室功能不全的发生率，心原性休克是PTCA的指征。
应该认识到急性心梗并右室功能不全病人，维持右室充盈压以维持心排血量非常重要，应避免应用减轻前负荷的药物，如硝酸酯类药、利尿剂，以避免造成更严重的低血压。如果急性下壁心梗病人给予舌下含服硝酸酯类药便产生低血压，则应考虑有无右室梗死。首选治疗是补充循环容量，可用500ml至1～2L生理盐水静注滴，但需注意监测有无肺瘀血。如果补充循环容量后血压并没有改善，可给予多巴胺增加右室收缩力。对于难治性低血压，可考虑应用IABP来增加重要器官血压，以减轻右室后负荷，同时联合应用血管扩张药物。
七、ACS的辅助治疗
1．肝素
对接受溶栓治疗的AMI病人应用肝素还有争议，且有些问题还未得到解决。再灌注时代之前，已完成的随机试验显示，肝素能降低17%的死亡率和22%的再梗死的危险。最近一项分析表明，对可疑心梗病人在应用阿斯匹林的情况下，应用肝素仅能减少6%的死亡率，极少有数据证明在应用阿斯匹林、β-受体阻滞剂、硝酸酯类和ACEI的情况下应用肝素有额外的益处。非选择性溶栓药物治疗合用肝素效果也是模棱两可，且皮下和静脉应用肝素疗效相似。
血管造影试验显示，使用t-PA时肝素能增加梗塞血管的再通，但从总的临床结果来看，目前肝素只推荐用于接受选择性溶栓药物（t-PA）的病人。
1999年ACC/AHA指南中急性心肌梗死的处理推荐应用低剂量肝素，推荐剂量为60μ/kg，而后每小时静脉滴注12IU / kg（冲击量极限为4000 IU /kg，静滴剂量对< 70kg体重的病人极限为1000 IU/h.）。aPPT在50～70秒被认为是合适的，出血率增加与缺血性心脏病（ICH）强化肝素治疗使aPTTs延长（>70秒）有关。大面积前壁梗死或室内附壁血栓、严重左室功能不全、房颤和曾有过栓塞史近期卒中的发生率增高的病人，这些病人肝素应用的时间应延长，某些病人可选用华法令。
目前推荐肝素的用法是集随机试验结果与专家意见相一致的综合。如表4所示ST段抬高的急性心梗病人应用肝素，表5示非Q波心梗/不稳定心绞痛病人应用肝素。
表4 肝素在ST段抬高心梗中应用
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•I类 （确定证据支持） 所有行PTCA的病人
•Ⅱa类（有较强证据支持）接受选择性溶栓药物
治疗的病人静滴肝素；接受非选择性溶
栓药物（链激酶）治疗，有较高栓塞危
险（大面积前壁MI、房颤、室内血栓、
曾有栓塞史）的病人应用肝素。
•Ⅱb类（有较少确定证据支持）， 皮下注射
（>500IU，2次/日）预防肺栓塞直至可
完全下床活动，特别是对明确CHF的病人。
•Ⅲ类 （无益，可能有害） 接受非选择性溶栓药物
治疗却无栓塞高危险性病人，6小时内常
规静滴肝素。
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表5 肝素在ST段压低、非Q波MI/不稳定心绞痛中应用
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•对高和中度危险病人标准是静滴肝素3～5天，
ACC/AHA指南推荐治疗48小时，然后个体化治疗。
•低分子肝素 （LMWH）可作为治疗选择。
•有证据表明， LMWH和GPⅡb/Ⅲa抑制剂联合应用是
安全和有效的。
•所有不稳定心绞痛病人应每天325mg阿斯匹林治疗。
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2．β-肾上腺素受体阻滞剂
β阻滞剂可缩小未接受溶栓药物治疗病人的心肌梗死面积，亦减少室性早搏和室颤的发生率。对接受了溶解药物治疗的病人，β阻滞剂减少梗死后缺血和非致命性MI。心梗后短期内给予β阻滞剂已经观察到死亡和非致命性心肌梗死明显减少。
心梗发生后12小时内开始应用β阻滞剂，在急诊科除非有禁忌证通常可静脉使用（见表6）。再发或持续缺血亦是应用β阻滞剂的指征。β阻滞剂亦是吗啡特别有效的辅助治疗，且有助于控制房颤的心室率。在非Q波梗死中的应用尚有争议。
表6 β阻滞剂治疗的绝对禁忌证
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•严重的左心衰和肺水肿
•心动过缓（心率<60次/分）
•低血压（SBP<100mmHg）
•末稍循环差
•二度或三度心脏阻滞
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3．硝酸甘油
在溶栓治疗之前的年代，静脉应用硝酸酯类药（硝酸甘油）的试验表明，其能缩小梗死的面积。一个最大试验的亚组分析表明，大部分大面积前壁心肌梗死的病人可获益其中，硝酸甘油能有效地降低死亡率。ISIS-4和GISSI-3的证据不足以得出AMI病人应常规使用硝酸甘油的结论。
AMI病人出现胸痛和缺血是应用硝酸甘油的指征，但要除外右室梗死病人。对于再发缺血病人在最初24～48小时内是应用硝酸甘油的指征。高血压、CHF和大面积前壁梗死病人可能有益。但当出现低血压并已应用其他已知有效减少死亡率和发病率的药物（β阻滞剂和ACEI）时，应停用硝酸甘油。
4．钙通道阻滞剂
钙通道阻滞剂以前推荐用于非Q波MI, 射血分数正常且没有心衰的病人，但无试验证实其能减少死亡率或减少心血管终点事件的发生。全部证据和目前推荐方案都将β阻滞剂作为一线药物，除非存在有禁忌证。如有使用β阻滞剂的禁忌证或已达最大使用剂量，钙阻滞剂可作为替代或辅助治疗作用。
ACC/AHA指南对AMI病人应用钙阻滞剂的建议：
钙通道阻滞剂未显示能降低AMI后死亡率的作用，且证实在某些心血管病人中是有害的。ACC/AHA急性心梗指南委员会一致认为，这些药物在AMI病人中应用仍很频繁，而β阻滞剂对AMI病人从更广的范围来看应是更合适的选择。
速效硝苯地平在心梗后早期或晚期应用都不能减少再梗死的发生率和死亡率，并可能是有害的，特别对低血压或心动过缓病人。如果左室功能储备尚好，且无心衰临床证据的AMI病人在最初数天内应用维拉帕米可能会减少死亡和再梗死的发生。一些研究认为，地尔硫卓对非Q波MI对左室功能储备好而无心衰的病人可能有益，但是这些证据是在再灌注时代早期阶段获得的，且有可能有50%的病人混合应用β阻滞剂。最近一项临床试验（INTERCEPT）发现，地尔硫卓对初次接受溶栓治疗病人在减少累积死亡率，非致命MI或再梗性缺血方面并无效果。一般只在β阻滞剂有禁忌或已达临床极量时，才考虑给钙阻滞剂治疗。
5．ACEI
ACEI能早期改善心肌梗死病人的存活率，使死亡率下降。可能机制包括对早期心梗扩展的限制，对心室重构过程的影响，减少神经体液因素对心脏的影响，增加梗死周围缺血区域的侧支循环。
较大规模的试验一直集中在AMI早期阶段，开始研究ACEI治疗所带来对存活的益处。汇总4个试验近100000例接受ACEI治疗病人数据进行评估，总体上每1000例病人可减少5例死亡。并且这个益处大多数发生在第一周的早期，有较高危险的病人死亡率下降7%，左室功能不全和前壁心梗病人获益更大。但由于ACEI治疗老年病人时可引起低血压从而引起了人们的担心。这项研究应用依那普利的静脉制剂--依那普利钠，很大程度地基于这个试验，静脉ACEI治疗不被推荐。口服ACEI在心梗6小时病人稳定后，且其他治疗已开始时（β阻滞剂、硝酸酯类）开始应用。
目前，有证据支持的应用方法为：普通AMI病人应用ACEI，随后在4～6周时重新评价其持续治疗的必要性；左室射血分数<0.35或者对临床有心衰或大面积梗死的高危病人选择性应用ACEI，其治疗应在心梗后第一天病人再灌注后情况稳定，其他治疗开始后应用。
下列情况应避免应用ACEI：低血压（SBP<100mmHg），肾功能衰竭，双肾动脉狭窄和过敏病人。
6．镁剂
7个小样本随机试验发现，死亡率明显下降55% 和应用镁剂有关。此后镁剂被建议在AMI病人常规应用，其机制被认为与降低室性心律失常和室颤发生有关。LIMIT-2试验随后报告可使死亡率下降24%，但此结果并非与心律失常减少有关，随后研究表明，死亡率下降和CHF减少有关，这一发现引起人们重新考虑细胞保护作用的重要性，因为镁能阻止钙离子流入缺血区。
大样本的ISIS-4试验中并未发现死亡率下降，且注意到了一个可能和镁剂应用有关的轻微损害，应用溶栓剂后相对晚地应用镁剂被认为是阴性结果的一个可能原因。一个小样本对不能行溶栓治疗病人的试验发现，由于CHF和心原性休克发生率降低，而引起死亡率的明显下降。ISIS的回顾性研究显示，比较早期或晚期应用镁剂，也未发现益处和死亡率不同。
为进一步明确这一问题，MAGIC试验评价急性心梗中镁剂的作用，特别在高危病人，包括老人和不能行溶栓治疗以及应用溶栓药物治疗前使用镁剂作用的评价，但目前尚无对AMI病人常规应用镁剂的标准。
八、梗死心肌的代谢调节--葡萄糖-胰岛素-钾
早在1962年，Sodi-Pallares等首先提出了急性心肌梗死时的代谢调节，1969年开始临床试验，早期的实验和临床研究主要集中在缩小梗死面积，心衰和死亡率。此后处于停顿状态，直至DIGAMI研究组报道了对AMI的糖尿病人有益的结果后，重新引起了人们对这一简单、又便宜治疗的兴趣。最近两个临床试验报道了相矛盾的结果，一个大样本的临床试验是肯定的，确定治疗亚组明显受益。
葡萄糖-胰岛素-钾（GIK）可能通过几种机制来减少死亡率，GIK具有抗游离脂肪酸（FFA）的作用，FFA对缺血心肌是有害的，GIK可以减少循环中的FFA和减少心脏对FFA的摄取，GIK亦能抵消儿茶酚胺和肝素增加FFA的作用，在缺血区三磷酸腺苷的增加对低灌注心肌可能有益。
溶栓时代之前试验分析显示，死亡率下降28%～48%与GIK治疗有关。DIGAMI的研究者亦发现，相对死亡率下降了29%～58%。ECLA合作组报告了死亡率相对减少了66%。但最近POL-GIK试验没有发现死亡率的下降，却发现了对病人有不显著的损害。这两个试验的差异可能是因病人的选择不同造成的。因为ECLA试验中的病人比POL-GIK试验病人病情更重，且接受了高剂量的GIK。
总的来说，GIK对AMI病人可能有帮助，容易应用且无副作用，静脉应用只有2% 病人发生静脉炎，且没有严重的代谢后果，甚至在糖尿病病人中亦可应用。在GIK普遍推广之前，还需要有更大样本的临床试验来进一步评价其效果和确定哪些亚组病人会获益更多。
九、与缺血、梗死及再灌注相关的心律失常
1．室性心律失常
心梗后室性心律失常的治疗是过去20年一个研究的重点。再灌注治疗和新的辅助治疗以及临床证据和流行病学研究，使得心梗急性期室性心律失常的处理水平不断提高。
原发性室颤是心梗早期（24小时内）重要的死亡原因。原发性室颤高发在冠状阻塞后4小时内（3%～5%），而后明显下降。原发性室颤应与充血性心力衰竭和心原性休克所致的继发性室颤相鉴别。流行病学资料提示，原发性室颤是可以降低的。随机试验的一项荟萃分析表明，虽然预防性应用利多卡因可使原发性室颤的发生率减少1/3，但却不能使总的死亡率降低。由于例数太少，随访时间受限，目前尚无法评价这种方法的利弊。因此，常规预防性注射利多卡因的方法已被基本放弃。
如无血流动力学和心电生理方面的禁忌证，注射β阻滞剂可减少室颤的发生。室性心律失常和低血钾（而非低镁）相关。通常维持血钾>4.0mmol/L,血镁>2.0mmol/L。
急性心肌缺血和心梗时的室性心律失常包括: 室性早搏、室速和室颤。由于体外除颤器的应用、CCU的建立和除颤技术推广，使住院病人死亡率降低了一半。利多卡因在减少室颤和复杂的室性心律失常方面是有效的。建议预防性应用利多卡因来防止室颤和治疗“预警性心律失常”是符合逻辑的，并与临床试验结果相符。利多卡因可使几乎50% 早期出现室颤的病人不再出现严重的室性心律失常。同时，由于β阻滞剂的应用，使得室颤的发生率已降到较低的水平。ISIS-Ⅲ的一项数据分析显示，利多卡因虽能降低室颤率，却同时有增加死亡率的倾向，这可能与对心脏收缩力减弱有关。一项荟萃分析和新临床证据支持这一观点，而使其在降低室颤方面的好处被抵销了。目前，不提倡利多卡因做预防性应用或治疗无症状预警性心律失常。
尚无结论性证据表明，利多卡因或其它方法能预防室颤再发作。如果已使用利多卡因，可持续应用但不要超过24小时，除非持续存在有症状的室速。注意识别和纠正诱发因素，如低钾是室性异位节律和室颤的危险因素，同时应积极纠正缺氧和心衰。
2．心动过缓和传导阻滞的治疗以及心脏起搏的适应证
大约1/3的急性心梗病人由于迷走神经兴奋出现窦性心动过缓，常见于右冠状动脉闭塞所致的下壁心梗。因为右冠状动脉支配窦房结和房室结的血供。右冠状动脉再灌注时也可出现窦性心动过缓。缺血的窦房结和房室结内腺苷堆积，可产生对抗阿托品的窦性心动过缓和传导阻滞。
有20%的心梗病人出现Ⅱ°～Ⅲ°房室传导阻滞。42%的病人住院时即有心脏传导阻滞，2/3 的病人24小时内发生过心脏传导阻滞。接受溶栓治疗的病人有12% 出现心脏阻传导滞。这些病人的住院死亡率相应较高。死亡率增高通常是由于广泛心梗伴随心功能不全，很少有人死于心脏传导阻滞。心脏传导阻滞并非死亡的独立预测因子，其对出院病人死亡的预测作用也不大。预后与梗死部位（前壁或下壁），传导阻滞高度（结内或结外），逸搏心律及血流动力学改变的程度相关。
通常，用阿托品治疗Ⅱ°或Ⅲ°房室传导阻滞是不必要的。有明显症状和体征时，可注射阿托品0.5～1.0mg/次/3分钟，直到总量0.3～0.4mg/kg。阿托品用于某些特殊病人治疗是不合适的，如心脏移植的病人，其心脏神经缺失，故对阿托品无反应。阿托品不能应用于Ⅱ°-Ⅱ型房室传导阻滞，对房室传导（结外阻滞）无效，并可因加快窦律而使阻滞加重，甚至形成Ⅲ°传导阻滞。阿托品由于可改善房室传导加速逸搏心律，对发生在房室结的Ⅲ°传导阻滞（窄QRS波）有效，但不要将阿托品用于宽QRS的Ⅲ°房室传导阻滞。注射利多卡因可抑制逸搏心律，导致心室停搏。故禁用！！
经皮起搏器治疗那些因溶栓而不宜行静脉穿刺的病人，可做为急诊治疗与永久性起搏器安装间的桥梁。适应证见表7。
表7 经皮起搏器治疗的适应证
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•血流动力学不稳定的心动过缓（<50次/分）
•Ⅱ°-Ⅱ型房室传导阻滞
•Ⅲ°房室传导阻滞
•双束支阻滞（交替性束支传导阻滞或右束支
阻滞和交替左转阻滞）
•左前分支阻滞
•新发获得性或与年龄无关左束支阻滞
•左或右束支传导阻滞并Ⅰ°房室传导阻滞
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注意稳定性心动过缓、新发的或非由年龄造成右束支传导阻滞，新发的或非由年龄造成Ⅰ°房室传导阻滞的病人，预置除颤电极片以备急用。
3．急性心肌梗死并房颤
10%～15%的心梗病人并发的新近房颤，通常是一过性的和自限的，一般不需治疗。常见于高龄、大面积心梗、左室肥大和心衰。房颤也可以是心房梗死结果的表现，它由右冠状动脉窦房结之前栓塞或左旋支动脉左房支之前栓塞所致。晚期心包炎也可促发房颤。
t-PA和SK溶栓治疗可减少房颤的发生。心室率<110次/分，一过性房颤不需立即治疗。应努力寻找和治疗诱发和促进房颤的潜在原因（低氧血症、心衰、电解质紊乱）。
当房颤导致心室率过快，引起缺血症状或血流动力学改变时，立即转复是适宜的。如果无心力衰竭、哮喘和其它禁忌证，β阻滞剂可有效地降低心室率。β阻滞剂禁忌时可静注地尔硫卓。心衰和射血分数下降的病人慎用维拉帕米。钙阻滞因有负性肌力作用，未被做为第一线药物推荐。快速洋地黄应用有时是有效的，但作用慢，毒性明显，尤其对急性缺血病人。
急性心梗并持续房颤可使死亡率增加，中风危险性增加，全身栓塞的可能性比一般房颤病人高3倍，50%房颤发生在AMI后24小时内。建议使用超声心动图检查，估计大面积前壁心梗、心尖部心梗之左室附壁血栓的可能性。如房颤持续存在，应用肝素并使aPTT保持在50～70秒。
十、未来的曙光
我们正在就急性冠状综合征诊断，紧急处理和长期康复方面取得令人瞻目的成绩。溶栓时代把我们引起了一个对该病深入理解的快速发展阶段。下一个十年，必然聚焦在血小板的作用和不同程度急性冠状综合征的治疗方面。将进一步研究炎症反应和其对预后和治疗的影响，相关血管的研究将进一步深入，微血管功能在ACS中的作用也开始被注意，并将加深我们对治疗方法的领会。
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