| 成人心肺复苏指南(三) |
| 来源:急救快车;添加日期:2002-5-17;编辑:admin |
2 高级生命支持（ACLS）
高级生命支持（ACLS）是在bLS的基础上继续bLS的同时，应用辅助设备和特殊技术（如心电监护、除颤器、人工呼吸器和药物等）建立与维持更有效的通气和血液循环。
ACLS包括：（1）bLS；（2）用附属器械和特殊技术建立和维持有效的通气和循环；（3）心电监测；（4）建立和维持静脉通路；（5）尽快明确心脏或呼吸停止患者的致病原因并行对症治疗。
2.1 通气和气道管理
2.1.1 供氧
只要具备条件，CPR时要尽快充分供氧。由于患者存在呼吸系统疾病或低心排量（导致动脉和静脉氧差增大），肺内分流和通气灌流异常；而且低氧血症导致无氧代谢和代谢性酸中毒常常减弱了药物和除颤的治疗效果。因此，推荐在bLS和ACLS中使用100%浓度氧气。
在有慢阻肺的病人和CO2储留者，应给予低流量吸氧（1~2Lmin）。对怀疑有低氧血症、明显呼吸抑制的复苏病人，应该给予高浓度供氧。
2.1.2 通气器械
面罩：对未行气管插管者, 复苏早期,面罩通气是简单，有效的建立人工通气的方法。透明的面罩以利于观察，应双手固定面罩和维持气道通畅。
气囊-瓣膜器具：成人气囊-瓣膜-面罩器具的优点是便于人工操作，可提供高达1600mm潮气量。
理想的气囊-瓣膜器具应该具有：1可自主充气的气囊，易清洁和消毒；2一个单向瓣膜，最低氧入量为15L/min；3一个无pop-off瓣膜；4标准的15mm/22mm接口；5可以迅速由氧入口供给高浓度氧；6不能再吸气气瓣；7在常规条件下和极端气温下能满意使用；8适于成人和儿童应用。
氧动力-手触发器：氧动力-手触发器在院前应用已20年，在高流速下与面罩联用，可引起消化道胀气、没有警报和停止通气的功能，这易发生在高气道阻力和差的肺顺应性或两者都存在的情况，尤其在胸外按压时。未受训练者不能使用这种器械。由于存在潜在的并发症，在儿童不能使用。
2.1.3 气管插管和管理
气管内插管：
插管指征：⑴常规方法不能给予足够通气，⑵病人不能保护自已的气道（昏迷，无反射，或心脏停跳），⑶心脏停跳进行的胸外按压时，⑷有意识病人不能正常通气。一旦气管插管建立，通气不必与胸外按压同步，通气为12-15次/分。
插管方法: 插管可根据插管途径，分为经口腔和经鼻腔两种；亦可依据插管时是否利用喉镜暴露声门，分为明视和盲插两类。
经口腔明视气管插管，临床上应用最广，具体操作步骤为：
(1) 头部抬高后仰，使口或鼻腔、咽喉与气管尽可能在一条直线上。
(2) 推下颌使口腔张开，将镜片从口腔的右角伸入，舌体推向左侧，见到悬雍垂。
(3) 暴露咽喉部，显露声门
(4) 导管斜面开口对准声门。导管推入气管达一定深度，成人一般推进到声门下3－4 cm处，最多5－6cm；小儿应该酌减，切忌过深。
(5) 确定气管导管位置，防止误入食道。管插管完成后，应先安置牙垫，再退出镜片，
(6) 要备用各类大小型号的气管内插管，标准为15mm/22mm。管子大小：推荐成年女性：内径7.5-8.0mm，成年男性为8.0-8.5mm在多数成人，深度标志在门齿位置为19-20cm即可。
环甲膜穿刺和切开：在罕见的病例，气道梗阻用上述方法无法去除时，要选择其它的措施:环甲膜穿刺或切开，这些方法须由特殊训练和有经验的医务人员完成。
呼吸机: 如果需要持续人工通气,应使用呼吸机进行机械辅助通气。
吸引器：便携式和安装好的吸引器在急诊复苏时，便携式具有供气和吸引咽部分泌物，液体功能，它要能与大孔径，可弯曲，尖端中等硬度的吸引管子连接。另外硬质的咽部吸引器和各类型号无菌弯曲气管吸引导管要备齐。收集瓶，吸引管，在管理气道时要迅速取到。吸引器要设计易清洗和消毒。
2.2 CPR技术及人工循环的附属器械
有资料统计表明，在60年代到90年代标准胸外按压使患者存活率并无明显提高，因此仍需不断探求改善按压方法。目前已有一些改进的可选择CPR技术。
间断腹部插入式CPR（IAC-CPR） 指在胸外按压的放松期给予腹部按压，频率为80-100次/分，临床研究证明在院内CPR中，它比标准CPR有较高的成活率，但院外CPR没有差别。仍要进一步研究以确定它的安全性和有效性。
胸骨快速冲压术 动物实验用胸骨机械器械冲压装置控制按压深度、力度和速度，在中等压力，100-120次/分频率冲压时，舒张压和心排血量明显增加，优于环胸挤压术和胸腹穿插按压术，但临床效果不肯定。
机械辅助CPR 机械器械按压胸骨是不能代替人手按压的。它可以是手动的，也可以是自动的，但须由训练过人员操作。它可减少长时间复苏时按压者的疲劳，其安全性还没有在婴儿和儿童证实。因此，仅被限制在成人使用。任何胸外按压器的缺点是：因为需要安装器械，中断了胸外按压。
简单的手动机械胸外按压器：可以产生有效的胸外按压效果，优点是：低的费用，缓和疲劳，可转运和组合，重量轻，机械损坏可能性小等。其缺点是：⑴按压接触部位要改变位置，⑵按压调节器要滑动，引起活塞不能正确地按压胸骨。
自动机械按压器：由安装在背部的气做动力，按压活塞，按预置的按压通气比5：1，50%的周期时间下压时限等标准，血流动力学指标与标准CPR是可比的。优点是：它可以维持理想的通气和按压深度，而排除不同人员的技术差异和按压疲劳；在使用中可同时进行心电监测，除颤时可以不停止胸外按压。缺点是：胸骨易骨折，费用大，体积大笨重，移动不方便，按压部位改变，最大问题是在按压部位改变和机械异常时出现通气与按压效果都不理想。
CPR背心：其设计原理为利用血流的胸泵机制。在实验中它被证明肯定改进了血流动力学。然而，临床研究仅在血流动力学上，还没有与标准的CPR结果比较。它只是实验技术，不能推荐了临床使用。
气泵休克裤：可以给大腿和腹部施加压力，产生突然的外周血管阻力，它早先用于下肢出血导致的低血容量性休克，没有它与心脏停止有病人抢救效果资料。因此，不推荐这种技术。
侵入性CPR 直接心脏按压是一个特殊的技术，它可以产生接近正常的脑和心脏灌注，实验研究显示在短期胸外按压后用直接心脏按压可以改进心脏停跳的成活率，临床研究显示在迟于25分钟后直接心脏按压并不改进成活率。由于它有一些并发症，所以不能常规用于心脏停跳的病人，因此，它不能做为抢救程序的最后步骤。心脏停跳的早期开胸心脏按压是需要研究的。开胸心脏按压在临床上需要多科室的合作完成，它的指征是对于有开放性胸部损伤引起心脏停跳的病人，在其它的情况1低温、肺梗塞、心包填塞、腹腔出血引起的心脏停跳，2胸廓畸形胸外按压无效，3腹腔开放伤进一步恶化且心脏停跳，4腹部闭合损伤且心脏停跳。体外循环对循环的有效性使它可以用来急诊抢救心脏停跳的病人，它的泵可以用股动脉和静脉而不用开胸，临床显示它可以用于一些临床的心脏停跳的病人，实验表明它可以改进长时间复苏和血流动力学和成活率，对人体的研究仍需要进一步完成。
2. 3 CPR<的评价
临床上还没有一个可靠的预后指南对心肺复苏进行评价，动物研究显示最好的预后因素是：复苏中主动脉-心脏的灌注压与复苏的成功率有密切的相关性。
2.3.1冠脉灌注压（CPP）:
改善冠脉血流是使心脏复苏成功的关键措施，只有CPP＞15mmHg（2.0kPa）才有恢复自主循环的可能，并且 CPP越高，恢复自主循环的可能性越大。然而，在临床上，尤其在突发心跳呼吸骤停的病人的抢救中，直接测量CPP是困难的。对此，可以用平均动脉血压或动脉舒张压与中心静脉压或右房压的压力差来间接判断冠脉灌注压。
2.3.2潮气末二氧化碳分压（PetCO2）:
PetCO2是来自经由肺泡排放的血液中的CO2。PetCO2、PCO2与CPP所产生的心排量和肺血流量有关，并可作为肺血流量并进而衡量心脏按压有效性的量化指标。
2.3.3临床指标
1）恢复自主循环。
2）恢复窦性心律。
3）动脉血压正常。
4）心排血量：4～6L／min。
5）尿量：＞30ml／h。
6）皮肤温度、色泽及甲床毛细血管充盈正常。
7）恢复自主呼吸：能够脱离呼吸器或仅需部分辅助，如压力支持等。
8）血气： PO2>60mmHg（8.0kPa）、PCO2＜50mmHg（6．65kPa）、 SaO2＞80％。
9）皮肤、粘膜无紫绀。
10）意识：如心跳、呼吸恢复后，病人意识状态和神经体征不断改善，则预后较好；如心跳、呼吸恢复后，病人仍处于昏迷，只有无意识的睁眼运动，四肢对疼痛无反应，有可能成为植物生存；如心跳恢复，而呼吸未恢复，并有瞳孔散大、四肢无肌张力，无任何反射活动、脑电图等电位，则是脑死亡的标志。
2.4 <心脏监护与除颤
据分析，在无心电监测情况下所判断发生的心跳骤停患者中，实际包括了心脏骤停、心室颤动、心动过缓和电机械分离等类型，因此，应尽早进行心电监测以便区别处理。
2.4.1除颤术
据统计，发生心跳骤停的患者中，80%左右为室颤，其自行转复者极少。除颤每延迟1分钟，成功率将下降7%-10%。因此对于由室颤引起的心跳停止病人，尽早快速除颤是决定其成活的最主要的步骤。
电除颤
电除颤是靠选择适当的能量而产生一定的穿过心肌的心流。如果能量和电流太低，除颤不能达到终止心律失常的目的，如果能量和电流太高，心肌的形态和功能将受到损害。目前推荐除颤电量为：第一次200J，第二次200~300J，第三次360J。如果一次除颤成功后，再次出现，除颤就要以上述除颤的能量和顺序再次除颤，如果无效，再增加能量；如果3次除颤无效，要继续CPR，同时建立静脉通路，使用肾上腺素等药物，然后再除颤。对室速的电转复需从形态特点和心率快慢情况来定，规则的室速，电量为100J；多形室速，电量为200J，如果无效下一次要增加电量。
电复律同步与非同步 当电击冲击在心肌电活动的相对不应期时可诱发室颤，而同步的能量则减少了这一可能。因此在治疗定上速，房颤，房扑时要给予同步电击，同步电击一般不会诱发室颤。室速由于其心律特点，进行同步除颤比较困难，因此在无脉搏，无意识，低血压，肺水肿状态下的室速患者都应行非同步电击，以避免为进行同步电击而延误时间。
盲目除颤 盲目除颤指缺乏心电图诊断下除颤，目前已很少需要，这是由于自动除颤器可做出心电诊断，而手持除颤器操作者可以通过电极的心电监测做判断。
自动心脏体外除颤（AED） 由于医院使用的除颤设备难以满足现场急救的要求，80年代后期出现自动体外心脏除颤为早期除颤提供了有利的条件AED作为生命支持的，也使复苏有成功率提高2－3倍，对可能发生室颤危险的重危病人AED的监测作用提高早期有效率。
电极位置 标准位置：一个位于锁骨下胸骨右胸骨上端，另一个位于乳头水平，中点在腋中线；另一位置是一个电极位于心前区，另一个在心后，即右肩胛下角位置；另一个方法是前面电极放在左心尖部，后面的放在右肩胛下角位置。需注意两电极一定要分开，电极间沿胸壁不能有耦合剂，否则电流将直接从胸壁流过而错过心脏，自粘式监护/除颤电极也是有效的，长可用于上述任何一种位置。当按装永久起搏器病人进行电复律除颤时，应注意不要把电极放置在靠近起搏器的位置，因为除颤可使起搏器功能失常。装有永久起搏器的患者完成电复律后要进行复查其功能。
除颤器的维护 为了减少除颤器的故障，保持处于良好的功能状态，以下几点需要注意：1使用者要预先进行训练；2除颤前应完成检查；3按说明操作。
心前叩击
胸前叩击可使室速成转为窦律，其有效性报道不同，11%~25%。室颤也可被胸前重叩终止，但只有极少数能如此。院前发生室颤行胸前叩击成功率低。由于胸前叩击简便快速，在发现病人心脏停跳即无脉搏而无法获得除颤器时可考虑使用。由于胸前叩击只能终止极少数室颤，因此不能因为要叩击而延误电除颤。由于它有使室速恶化为室颤，心跳停止或心肌电机械分离的风险，所以它绝对不能用于室速且有脉搏的病人，除非除颤器和起搏器能很快用上。
药物除颤
溴苄胺曾被认为是化学除颤药，但它仅可在电击、肾上腺素等治疗无效时使用，而决不是除颤的首选手段。决不应使电除颤因用药而延误。
连续交迭脉冲电除颤
这种除颤技术使用多相脉冲，较单相脉冲更适于多方向心肌纤维，而心肌对电场方向十分敏感。此外，这种方法能量需求低，低能电流对心肌损伤较小，所以特别适于院外抢救。
2.4.2 复苏药物
肾上腺素
心搏骤停后，仅靠胸外心脏按压很难使冠状动脉灌注压达到2.0kPa以上，必须加用肾上腺素能药物。选择剂量：标准剂量每次1mg，3－5分钟重复一次，自动提升给药即1mg-3mg-5mg，中等剂量2－5mg/次，大剂量0.1mg/kg次。
利多卡因
它属于Ib类抗心律失常药，作用快，半衰期短。是在肾上腺素治疗后对电休克治疗顽抗的室颤或血液动力学不稳定室速的首选药。推荐剂量为1.0-1.5mg/kg，必要时每5－10分钟，重度0.5-1.5mg/kg总量为3mg/kg，在心脏骤停则推荐更大剂量。
溴苄胺
属于Ⅱ类抗心律失常药。用于治疗对除颤、肾上腺素和利多卡因效果不佳的室颤或室速。首剂5mg/kg，而室速（VT ）或室颤(VT )持续则5分钟后再给10mg/kg，如此重复，直至复律成功或达到30－35mg/kg，在血液动力学稳定的VT, 以5－10mg/kg溶于50毫升5％葡萄糖溶液中，8－10分钟以上静脉注射，以1－2mg/ 分维持静脉滴注。
碳酸氢钠
复苏时碱性药物应用迄今尚有争议。使酸碱维持平衡曾是复苏干预主要目标。晚近研究认为酸中毒是续发于组织低灌注的生化事件。酸硷失衡并不预示心脏复苏的结果，甚至心肌PH值极低也影响心脏功能的恢复。目前认为CO2张力预示心脏自主功能的恢复情况。它可能是心脏低灌注的合理标志。缓冲剂治疗酸中毒并未能改善存活率。不推荐无选择地使用，仅在已有高血钾存在，停搏前已有代谢性酸中毒存在时可以认为有效。有缺乏有效按压和通气的情况下给以5％碳酸氢钠并无好处。注射后以牺牲细胞内酸硷平衡为代价维持细胞外酸硷平衡反而加重心肌抑制，其次它造成的高渗状态，脑脊液反常性酸中毒，氧离曲线左移均心脏复苏、脑复苏的不利因素。
2.4.3 紧急起搏
紧急起搏适用：
(1)心动过缓，血流动力学不稳定的患者。血流动力学不稳定指低血压（收缩压小于80mmHg），神志改变，心肌缺血或肺水肿等，这些病人不能及时到达医院放置起搏。
(2)心动过缓并发展为室性逸搏，对药物治疗无效者。一些严重心动过缓的患者发生宽大逸搏可突发室速甚至室颤，当常规抗心律失常药物不能抑制这些逸搏时，通过起搏增加固有心率可消除这些逸搏。
在心跳完全停止时，包括心脏停跳和心肌电机械分离，起搏通常无效。
体外心脏起搏 这一技术应为心脏复苏时的首选，因为它操作快速，方便，非常适用于已行或需要行溶栓治疗的病人。许多新的除颤器都附有体外起搏器，更增加了其快速的可行性。最近发展的多功能电极同时进行自动除颤，起搏和心电监测，而这些功能通过同一个前后胸电极即可做到。对起搏的反应可能由于电极位置或病人体态，桶状胸气道内气体过多的病人会因导电性差而难以起搏；心包积液或填塞也需要加大起搏功率。体外起搏对清醒或转为清醒的病人会因为肌肉收缩而感到不适，应用麻醉剂，镇痛剂或安定会减轻这一不适直到体内起搏操作完成。
心内起搏 心内起搏是由放置于中心静脉的电极和右室内膜位置的刺激组成。如经心电图引导置入心内起搏不成功，则改用荧光屏引导则能准确定位。其关键在于把导管尖端放置到右室尖端，在心脏复苏中，体外起搏可临时用来稳定病人情况直到心内起搏安装完毕。 |
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