| 成人心肺复苏指南(四) |
| 来源:急救快车;添加日期:2002-5-17;编辑:admin |
2.5 心脏复苏程序
2.5.1 一般程序
. 评价病人反应
. 如果病人无反应，启动急救系统
. 准备除颤器
. 评价呼吸（开放气道，看，听和感觉）
. 如果病人无呼吸，给两次慢速人工通气
. 无脉搏开始心肺复苏
. 心电监护导联上发现室速或室颤动（如果病人有室颤动或无脉搏室速，应该立即除颤，如室颤，室速持续或再发，则连续除颤3次，能量为200J，200~300，360J）。
. 前3次除颤后病人仍然持续室颤或室速，或复发室颤或室速
. 继续CPR
. 马上气管插管
. 建立静脉通道 (肾上腺素1mg静推)
. 在30~60秒内用360J除颤
. 持续室颤，室颤复发应该使用药物
. 每次给药后30~60秒内360J除颤
. 按药物-除颤-药物-除颤程序进行
. 利多卡因 (利多卡因用法；初量1.5mg/kg静推，3~5分钟后可重复，剂量达到3mg/kg，如果仍要使用，0.5mg/kg间隔8~10分钟用药。当自主循环恢复后可以2~4mg/min维持。)
. 溴苄胺 (在利多卡因和电除颤无效后考虑用溴苄胺，首剂一次5mg/kg静推，再CPR到少1~2分钟，然后再次除颤无效，5分钟后给予2次剂量10mg/kg。这样每隔5分钟重复一次，直到最大剂量30~35mg/kg。)
. 碳酸氢钠 (早期应用有争议,在低氧乳酸中毒时应用碳酸氢钠,无指征并可能有害)
. 识别心律失常和明确并治疗致病原因
2.5.2 心脏停搏
两个导联证实无任何节律即可确诊。在bLS同时，应尽快建立静脉通道和气管插管，并经静脉或气管内给药：肾上腺素 0.5～1.0mg（气管内给药时，稀释10倍）、阿托品1.0mg，可重复使用，必要时考虑起搏。
2.5.3 心室颤动
心率快，150～500／min。正常QRS、T波基本形态消失，代以基线的连续波动 ，基线波动的快慢和振幅明显不规则。一旦明确室颤，立即实施胸前叩击。如无效，应在bLS的同时采用非同步直流电除颤，功率为200）、200-300）或360）。该期间可静脉内给1：1000肾上腺素0．5～1．Omg使细颤转变为粗颤；利多卡因1.0mg／kg和溴苄胺5～10mg／kg以提高心肌颤动阈值，有利于电除颤成功。
2.5.4 心动过缓
心率小于 60／min，如无体征和症状［血压小于 11·97kPa（90mmHg）、精神症状、呼吸困难及心肌缺血、心梗等」，可观察不予处理。如伴有体征和症状，则行胸前叩击、静注阿托品0.5～1.0mg，必要时使用临时起搏器。
2.5.5 电机械分离
心电信号存在，但无有效心肌舒缩功能（可根据血压、脉搏、循环、意识等来判断）。在 bLS同时，使用1：1000肾上腺素0．5～1．omg，并纠正其发生的原因。
2. 5. 6 尖端扭转性定速：是一种特殊的VT，它的电压和方向逐渐变化，临床人员不能立即识别它，当病人无心跳停止，心电图为难治性VT，对推荐的药物，利多卡因，普鲁卡因胺，溴苄胺无效。它的治疗与其它型VT不同，电起搏是一个选择，体外起搏容易实施（增加到180次/分）并准备体内起搏。另外，异丙肾上腺素（2~10μg/min）有时可超速抑制速率并打破失常机制。近来报告证明，镁盐可能消除它的发作，镁盐可在1~2分钟内以1~2g IV，随后同样剂量维持用药1小时。奎尼丁和其它延长复极（普鲁卡因胺，DISOPYRAMIDe）的药不能用，因为可加重扭转室速，电除颤可用于各类尖端扭转性室速。
3 <后期复苏的监护和持续生命支持（PLS<）
后期复苏监护的目标是：1维持心肺支持以使组织灌注充分，尤其是大脑，2转运病人到医院急诊科，进住冠心病房（CCU），3进一步确定发病原因并进行对症治疗，4开始计划抗心律失常的治疗以防止再次发生。
3. 1 呼吸系统：随着自主循环的恢复，病人会表现不同程度的呼吸功能不全，多数仍需机械通气支持。此时要对复苏后病人的全身情况进行复查：有无不恰当的气管内插管；合理运用机械通气来管理这一阶段病人的呼吸系统（完整的指令通气或减少指令通气或呼气末正压等）；全并心功能不全者，支持衰弱的心肌；应该使用无创的血氧饱和度仪监测或连续的动脉血气分析来调整，必要时插入动脉导管以利于反复插取血气和测压；拔除气管插管前要对肺功能进行评价，足够的呼吸力量和良好的呼吸功能表明可以拔管。
3. 2 循环系统：评估包括完全的临床检查和各种重要指标以及尿量；心电图要进行对比，上述化验指标都要进行复查；前后用药的对比；血流动力学不严重稳定时，有效循环血量和心室的功能都应该被评价，即使是不严重的低血压也应该避免，因为它对大脑功能的恢复不利；无创血压监测对低心排量和血管收缩的病人可能不准确，动脉内血压监测对这些病人是可以考虑的。对危急的病人，通常要用有创的血流动力学监测；对肺循环流动力学应该使用肺动脉漂浮导管，它还能用热稀释法来测量心排量。如果心排量和肺动脉楔压均低，为了达到最佳的心排量，肺动脉楔压在18~20mmHg，要比正常时高，如果低血压存在，则可用增强心肌收缩力药（多巴酚丁胺）、升压药（多巴胺，去肾上腺素）、血管扩张药（硝普钠，硝酸甘油）等治疗。
3. 3 泌尿系统：要监测每小时尿量，入量与出量要平衡（出量包括：尿，胃液，腹泻，呕吐物，其它引流液）。对少尿的病人，可用肺动脉楔压、心排量、尿沉渣，电解质，区别肾性或肾前性肾衰。速尿可以保持尿量，小剂量多巴胺（1~3μg/kg/min）也是有效的。不用有肾毒和慎用经肾排泄的药物；当肾功恶化，血清尿素氮，肌酐升高，高血钾出现就要考虑透析治疗。
3. 4 消化系统：如果肠鸣音存消失，就下胃管，因为应激性溃疡和消化道出血的发生率很高，可在复苏后常规预防应用抗酸药，H2受体阻滞剂或硫糖铝。
3. 5 中枢神经系统：一个健康的脑功能是心肺复苏的最终目的，所有的努力都有是为了提供大脑足够的氧供。血液循环停止10秒钟就可导致大脑缺氧而失去意识，2~4分钟后脑内葡萄糖和糖原贮备耗竭，4~5分钟ATP耗尽；在缺氧或高二氧化碳或两者都存在时，大脑血流的自动调节功能将丧失；大脑血液流动依靠脑血流灌注压，它是由平均动脉压减去颅内压。随着循环的自然恢复，经过充血的一段时期，脑血流减少（不再通现象）。这个恢复过程只有当脑血流灌注压正常时才产生。任何颅内压升高或平均动脉压下降，都会导致脑灌注压下降并进一步加重脑血流下降。
对治疗无反应的病人应测量脑灌注压，通过维持正常或稍高的动脉压和减少颅内压来增加脑灌注压；保持正常体温以避免高热和惊厥增加脑氧耗；头应该被抬高30度以提高脑静脉回流；在气管插管时，颅内压会升高；吸入纯氧有助于防止吸痰时的低氧血症。复苏后认真对待脑的供氧和脑灌注压可以减轻神经受损，最大限度地提高神经功能。 |
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