| 成人心肺复苏指南(五) |
| 来源:急救快车;添加日期:2002-5-17;编辑:admin |
4 复苏的心理特点
如何对待坏消息的重要性应该完整地提出来，这也是急救护理的重要问题。诸如家属因心梗而死亡等等。这个课题不仅被众人遇到，各个医院也有自己的经验。本指南将进行讨论。
4. 1 急诊工作和CPR对急救人员的心理压力
危急时做出的决断可以帮助人们战胜或应付突发事件，但其中的紧张和心理压力会持续地影响人相当长的时间。近来专家们曾提出 ：人们应付突发事件的不同心理状态可以影响上述压力的心理变化，低落或沉稳的心态应付紧张急救对心理影响要小于情绪高涨紧张的心态。对于社区自愿复苏者来说，一次不成功的CPR抢救会导致长时间的心理障碍，他们对CPR过程中的经历有各式各样的想法、情感、心理创伤等，常常不能自己控制。急救人员应该主要把注意力集中在急救技巧细节和病人身上，而不是亲属等旁观者。有些急救过程会导致急救人员出现情绪改变，而且可能会持续数年，对年轻人死亡和外伤的不幸事件就更难克服这些心理创伤。
4. 2 如何宣布死亡消息和对待家属的痛苦
对于如何将患者的死讯向其家属表达，医师和其它医疗人员都可能没有专门的训练，最初与家属接触都会有悲伤的反应，表达要以一种的委惋方式，可以让家属有一个较长时间的心理适应过程；下面推荐了如何向家属传达死亡消息的方法。
1如果家属还不知情况：则告诉其家属已被送来抢救，且病情危重，不应在电话中报告死讯；
2尽可能多的获得关于病人的情况和死亡现场周围环境，当发生在急诊科时，要详细记录事件过程；
3找人将家属带到一个可谈话地点，进行自我介绍，坐下进行交谈；
4简要描述死亡情况，仔细察看抢救记录，要用“人走了”等其它词语，不用他“死了，死亡，死”词；
5保持目光接触，留给家属一些时间，用“我很同情你们，我对你们深表同情”不要用“对不起，抱歉”；
6尽可能多保留时间给家属提问和讨论，重复事件几次以确保所有事情都被理解和等待家属多提问题；
7给家属机会看亲人（死者），如果仪器仍连接着，则应该让家属知道；
8接下来应知道下一步将做什么和由谁来签署死亡证明，要共同配合，最好了解死亡证明和尸体处理的步骤；
9单位和其它人员（宗教人员）的帮助；
10提出与病人的陪人、家庭医师、可提供帮助的其它人在吊丧期间给予继续帮助。
4. 3 急救人员需要的基本理解和帮助
专家们一致认为急救工作是充满高风险和高压力的职业，这个职业使急诊工作人员处于长期的慢性心理异常状态，表现为慢性焦虑、反应消极、和精神“崩溃”。对于发生了复苏不成功等充满压抑的事情后，有益的干预可以减少“崩溃”的可能性，最重要的事情就是淡化危急事件，工作人员可以讨论他们在急救当中的的想法，感觉，和表现。在同事们的支持下，他们表达自己的焦虑，愤怒，负罪感，和其它情感。以这种方式，他们的“心理释重”才完成和解决。另外，这个过程允许回顾的既往的责任事故，做为连续的教育学习方法，它可以纠正实践中的失误等其它作用。
CPR中的心理问题, 尽管这个问题早就在实践中遇到，但它仍然没有被恰当地提出来，它对急诊工作人员和出现危重病人的家庭两者都是非常重要的。用正确的知识从职业和家庭的角度给予干预，就能够对病人死亡和危重病人治疗过程减少压力，这是无可争议的，在实践当中要把它当做急诊工作的一个重要部分。
5 <特殊情况下的复苏
特殊情况下的心肺停止，需要复苏者调整方法进行复苏。这些特殊情况包括：卒中、低温、溺水、创伤、触电、雷击、妊娠等条件下出现的的心跳呼吸停止。急救人员要仔细注意在各类情况、复苏强度、和技术的不同点。
5. 1卒中
它是脑血管梗塞和出血引起的疾病，近75%的病人是缺血：由血栓引起的血管阻塞或在血管内发生的或由远隔处来的栓了栓塞，如心脏，迁移到脑。出血性卒中是脑血管破裂（蛛网膜下腔出血）或进入脑实质（脑内出血）。
对于任何一个突发的有局灶性神经功能损伤或意识变化者都有要怀疑到卒中的可能。如果出现昏迷状态，气道梗阻是急性卒中的最大问题，因为低氧和高乳酸血症可以加重卒中，因此, 开放气道是最为关键的措施, 必要时气道内插管。同时要注意不适当的通气或误吸。
5. 2 低温
严重事故低温（体温〈30℃ 〉有明显的脑血流，氧需下降。心排量下降，动脉压下降，病人由于脑和血管功能抑制，表现为临床死亡，但完整的神经功能恢复是可能的。
5. 2. 1 基本生命支持
如果病人无呼吸，首先开始通气，如果VT被确立，急救人员要给予3次除颤。如果VT在除颤动后仍存在，就不要再除颤动了，除非体温达到30℃以上。之后要立即CPR和复温。如果中心温度〈30℃，是不可以除颤成功的。
5.2.2 高级生命支持
由低温引起的心跳停止上的治疗与常温十分不同，低温心脏对药物、起搏刺激、除颤无反应，药物代谢减少。药物的应用：肾上腺素，利多卡因，普鲁卡因胺，在严重低温复苏使用可以积蓄中毒。对无心跳或无意识心率较慢的病人给予主动的中心复温技术是第一步的医疗方案。
如果病人对初次除颤或药物治疗无反应，后续的除颤、用药就不要尝试了，当中心体温大于30℃时，才可再用。心动过缓可能是严重低温的生理变化，心脏起搏通常无指征，除非在复温后仍存在。在何种温度可以除颤，如何重复使用还没有肯定的结论。
在院内心跳停止的低温病人，应该快速中心复温。要成功治疗低温需要培训急救人员和正确复苏方法，因为严重低温中由其它异常首出现（药过量，酒精中毒，创伤），临床人员要查出和治疗疾病同时要治疗低温。
5.3 溺水
长时在水下潜水最严重的后果就是低氧血症，这段时间的长短是预后的关键，因此，恢复通气和灌注要尽可快地同时完成。
bLS：溺水早期治疗包括：口对口呼吸,使用（潜水面罩，气管，口对面罩或浮力帮助）可由特殊训练的复苏者在水中完成通气，胸外按压：水中不要进行胸外按压，除非特殊受训过。出水后，要立即确定循环情况，因为溺水者外周血管收缩，和低心排量，很难触及脉搏，无脉搏时，立即胸外按压。
ACLS:心跳停止的溺水病人要给予高级生命支持和插管（ACLS），不要延迟。在到医院路上CPR要连续，对冷水中溺水者，要进一步连续复苏。
5.4 与创伤有关的心脏停止
受伤后病人发展到心跳停止的治疗与原发心脏和/或呼吸的不同。
无脉搏的创伤病人要立即检查，对有机会救治者要进行复苏，在现场，对明显严重致死性创伤，无生命指征，无光反射，或不能除颤心律者不要进行复苏抢救。
在一个要进行复苏的病人，有准备的快速运送到有条件地区进行确定性创伤救治。创伤和无脉搏病人要立即用简易导联的心电监测，并完成通气和呼吸评价。
对创伤有关心跳停止，胸外按压的价值仍不清楚。
对无脉搏的创伤病人，胸外按压，只有在除颤和气道控制之后才可进行。
在开放的胸部伤，如果呼吸音不对称或任何出现气道阻力增加时，要察看和封闭任何开放气胸，要监测和治疗张力性气胸。
如上述原因的创伤病人发展到心跳停止时。要立即开始确定性治疗。有VF病人需要即时除颤。必要时，行气管插管或切开。
当多人受伤时，急救人员要优先治疗危重创伤病人，当数量超过急救系统人员力量时，无脉搏者一般被放弃，大部分急救系统允许在院前宣布死亡。
5.5 电击
电击伤致心肺停止是死亡的首要原因，室颤动和室性停搏可由电击直接造成。
呼吸停止可继发于⑴电流经过头部引起延髓呼吸中枢抑制，⑵触电时破伤风样膈肌和胸壁肌肉的强直抽畜，⑶长时间的呼吸肌瘫痪。
触电后呼吸/循环立即衰竭。在电源被移去后，复苏者立即确定病人状态。如果无自主循环呼吸，就按本指南开始急救。如果电击发生在一个不易迅速接近的地点，尽可能快把触电者放到地面，心跳停止时要立即通气和胸外按压。如果有任何的头颈部损伤，焖烧的衣服、鞋、皮带要去除避免进一步的烧伤。及时运送医院，进一步进行ACLS。
5．6 雷击
雷击致死的基本原因是心脏停跳。雷的作用为瞬时音质强大的直流电击，当即心肌全部去极化，并引起心脏停跳，在许多情况下，心脏的自律性可恢复，自主心跳能力，同时窦性心律恢复。然而，伴随着胸部肌肉痉挛的呼吸停止和呼吸中枢抑制刀可在自主循环恢复后持续存在，如果不给予辅助通气支持，低氧可以引起心脏停跳。
心跳停止的病人，bLS和ACLS要立即建立，目标是使心脏和脑的氧合有供氧，直到心脏恢复跳动。呼吸停止的病人仅需要通气和避免继发低氧的心跳停止。
5．7 怀孕
孕期妇女的CPR是独特的，因为有一些母亲心血管和呼吸生理的变化，正常妊娠，心排量，血容量增加50%。心率，分钟通气量，氧耗出增加了。肺功能 残气量，全身和肺血管阻力，胶体渗透压，胶渗压/肺毛压均下降。这此紊乱，使用权孕妇对损伤易感，和耐受力下降，当她们仰卧时，子宫可压迫内脏血管，次之为腔静脉，腹主动脉，引起低血压和心排量下降25%。
孕期心跳停止的突发事件包括：肺栓塞，创伤，临产，出血导致的低血容量状态，氧羊水栓塞，先天性或获得性心脏病，产科治疗并发症（包括心律失常，充血性心衰，心肌梗塞等）。
当妇女发生心脏停跳时，标准的CPR和措施要立即开始，不用调整。如果VF出现，要接程序除颤。胸外按压和通气要按常规方法进行。为了减少妊娠子宫对静脉和心排量的影响，一个垫子，如枕头要放在右腹部侧方，臀部下面，把子宫移到左侧腹部。肾上腺素，去甲肾上腺素，多巴胺在临床有指征时及时使用。
如果有一个潜在的胎儿成活可能性，要考虑迅速完成产前专科手术。如果首先要CPR，向左移动子宫恢复血容量，持续使用ACLS程序，不能恢复有效循环时，应紧急剖腹产术，4~5分钟之内，增大了母亲和婴儿的生存机会，婴儿的娩出可以排除动脉压迫和允许静脉回流入心脏。
6 停止心肺复苏的指征
心脏骤停应在4分钟内施行 bLS，8分钟内开始 ACLS。经上述复苏后40％以上的病人可望复苏。如果复苏成功，当然是停止心肺复苏的指征。如果较长时间进行心肺复苏而出现下列情形是终止心肺复苏的指征。
1．凡心肺复苏已历时1小时，而心或脑死亡的证据仍持续存在者；
（1）瞳孔散大或固定；
（2）对光反射消失；
（3）呼吸仍未恢复；
（4）深反射活动消失；
（5）心电图成直线。
2．确知在开始心肺复苏前循环及呼吸停止已超过15分钟以上者。 |
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