| GUSTO血管造影 t－PA或SK或两者对急性心肌梗死冠脉再通、心室功能和生存的影响 |
| 来源:急救快车;添加日期:2002-7-23;编辑:artemis |
原文参考：
The GUSTO Angiographic Investigators. The effects of tissue plasminogen activator, streptokinase, or both on coronary artery patency, ventricular function, and survival after acute myocardial infarction, N engl J Med, 1993,329: 1615
目的：
评价溶栓剂t－PA和SK对AMI冠脉再通、心室功能和生存的影响。
试验设计：
采用跨国多中心随机平行分组的临床试验方法。
病人及分组：
（1） 入选条件①急性缺血性胸痛起病后 6小时内入院；②eCG示相邻两个或两个以上导联ST段抬高，并呈典型的演变趋势；③无SK过敏；④近期内无大手术、损伤史；⑤无活动性出血。
（2）本试验共有2 431例人选，入选病例随机编入以下 4组：其中SK加皮下肝素组442例，SK加静脉肝素组443例，t－PA组447例，t－PA加SK组447例。基本临床情况无组间差异。
治疗方案：
① SK加皮下注射肝素组：6 0分钟内静滴SK I5 0万U，溶栓开始4小时后给予肝素皮下注射，1.2 5万U／次，2次／d；
② SK加静注肝素组：SK应用同前，肝素首剂 5 000U静推，随后1000U／h；
③ t－PA渐加量给药组：首剂t－PA 15mg静推，随后30分钟内给予0.75mg／kg，再60分钟内给予 0.5mg／kg，静脉应用肝素同前；
④联合用药组：60分钟静滴 SK100万 U，同时给予 t－PA1.0mg／kg，其中10％静注，余量静滴，总量<90mg，肝素应用同前。
随访和观察指标:
随访时间为溶栓后30天。患者溶栓后90分钟、180分钟、24小时或5～7天作CAG。每1例在哪一时间段造影，则随机分配。凡溶栓后9 0分钟行CAG者，均要于5～7天再次造影以评价再闭塞的发生率。
试验终点:
包括3项，即死亡率、梗死相关冠脉再通率和左心室功能评价。
统计:
统计间采用卡方检验，多因素的非参数分析采用 Friedman检验，P值均取双侧0.05。
结果:
2431例中38例（1.6％）因死亡末行CAG术，4组分别为6例、10例、9例和13例。5 6例（ 2.3％）因其他原因本行CAG术。
（l）梗死相关冠脉再通溶栓后90分钟，t－PA组再通率（TIMI-2级或3级）最高为81％，t－PA加SK组为7 3％，两组相差显著（ P= 0.032），SK加皮下或静脉肝素组分别为5 4％和6 0％，后者与t－PA加SK组相比，P<0.001。若以达到TIMI3级再灌注为准，则t－PA组为54％，高于其他3组的29％～38％，差异显著。180分钟以后，各组再通情况基本没有显著差异。
（2）血管再闭塞溶栓后90分钟血管造影者至5～7天再次造影时，由TIMI-2级降至TIMI-0级或1级的比率，4组分别为5.4％（SK加皮下肝素组）、10.3％（SK加静脉肝素组）、3.1％（t－PA组）和 5.6％（t－PA加 SK组），各组间有差异，但无统计学意义。从 TIMI-3级降至 TIMI-0级或1级的比率，4组分别为6.4％、5.5％、5.9％和4.9％，各组间亦无差异。
（3）左心室功能溶栓后90分钟时，4组LVeF值分别为58％±15％、57％±15％、59％±15％和5 8％±15％，无组间差异。t－PA组收缩末期容量指数（eSVI）最低为27±16，与其他3组的28±15、30±17和 29±16相差显著（P＝0.032）。另外，在缺血区域局部室壁运动减弱程度上，t－PA组最少为－2.4± 1.4，与另3组相差显著。至第5～7天再次造影时，以上结果均无明显变化。
（4）死亡率在观察的3 0天内，4组的死亡率分别为：6.5％（SK加皮下肝素组）、7.5％（SK加静脉肝素组）、5.3％（t－PA组）和7.8％（t－PA加 SK组）。在这部分病例中，单支病变占62％，双支病变为24％，三支病变为14％，其死亡率分别为3.5％、6.5％和11.2％，均有明显的组间差异。
（5）与治疗不相关的再通和死亡率分析溶栓后90分钟时TIMI-0级或1级的病例其死亡率为8.9％，TIMI-2级或 3级的病例则为5.7％（P=0.04）；TIMI-2级为7.4％，TIMI-3级为4.4％，两者相差不显著，但后者与TIMI-0级或1级相比，具有显著性差异（P=0.009）。另一方面，90分钟时LVeF值又与预后直接相关，LVeF>45％的病例，其死亡率>3.9％，LVeF<45％者，则为14.7％（P<0.0001）。
评述:
GUSTO试验是一项大规模多中心评价溶栓疗效的试验。对2 431例AMI溶栓的造影结果分析，克服了以往其他类似试验的病例数少，分组简单的缺点。它证实了早期溶栓可以达到早期有效的再灌注，并进而促进左室功能恢复，改善预后。从溶栓剂型和剂量的选择来看，这4组中较优化的组合就是逐渐增加t－PA剂量的溶栓疗法，t－PA和SK合用后并无明显疗效的一个可能原因就是t－PA仅给予较小首剂负荷量。至于肝素的应用，并未看出皮下和静脉应用的差异。
小结：
梗死相关冠脉早期快速完全的再通有助于改善左心室功能并降低死亡率。单用t－PA且首剂给予负荷量即可达到这一目的。
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