| --GUSTO 国际随机试验比较四种急性心肌梗死溶栓方案治疗
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| 来源:急救快车;添加日期:2002-7-23;编辑:artemis |
原文参考：
The GUSTO Investigators． An International randomised trial comparing four thrombolytic stratigies for acute myocardial infarction. N engl J Med，1993，329：673
目的: 检验如下假说：产生早期和持续冠脉再通的新溶栓策略可以改善MI病人存活率。
试验设计: 采用大规模、随机临床试验方法。
病人及分组：
入选标准：胸痛发作持续20分钟以上，6小时以内就诊，具有2个以上肢导联ST段抬高01mV以上或两个以上相连胸导联ST段抬高 0 2mV以上者。排除病例：有卒中史、活动性出血、最近有过大手术或外伤、参加过前一阶段GUSTO、曾用过SK、严重高血压不易控制如收缩压）24.0kPa(80mmHg) 。随机治疗分组病人入选后，工作人员通过电话与试验中心联系，该中心根据随机原则发放4种治疗盒，各治疗盒外包装完全一致，
治疗方案:
有4种：①SK150万U60分钟内静推，4小时后皮下使用肝素1.25万U，每日2次；② SK150万U60分钟内静推，随即静推肝素5000U，再以1000U/h静脉维持（体重＞80kg者，肝素1200U/h），根据KPTT维持在 60～85秒之间调整肝素用量 ；
③t－PA15mg静推，并以0.75mg/kg（不超过50mg）在30分钟内滴完，再以0.5mg/kg（不超过35mg）在最后 60分钟中静滴完，肝素静脉用法同组②；
④t－PA1.0mg/kg(不超过 90mm)60分钟内滴完，SK100万U60分钟内滴完（与 t－PA同时用），静脉用肝素同组②。皮下应用肝素者持续应用7天，静脉用肝素者至少48小时，并根据KPTT调整用量。KPTT在试验开始后6小时、12小时和24小时测定。
⑤辅助治疗 发病后尽快咀嚼肠溶阿司匹林160mg以上,尔后每日口服160～325mg。阿替洛尔5mg静推2次，以后每日口服50～100mg，其他辅助治疗包括硝酸酯类、钙持抗剂等。
试验终点:
主要终点：
随访30天内任何原因的死亡数。
其他终点①非致命性卒中发生数；②出血性卒中发生数；③丧失劳动力卒中发生数。出血并发症分为：严重或威胁生命的出血，如颅内出血等；中等度出血而需输血者；轻度出血，不需输血，亦不影响血流动力学者。
统计：
统计连续性数据使用25%～75%的中位数表示，临床结果使用卡方检验，主要临床事件使用零散比率和 95%可信范围比较。随访 30天内死亡率使用Kaplan－Meier死亡曲线比较。逻辑回归分析年龄、梗死部位、治疗时间与治疗效果的关系，使用意图处理法则比较治疗结果。
结果：
（1）一般资料试验自1990年12月27日开始至1993年2月22日结束，共41021例患者入选，其中SK加皮下肝素组9841人，SK加静脉肝素组10410人，t－PA加静脉肝素组10396人，t－PA加SK加静脉肝素组10374人。各组基础数据无统计学差异，发病时间至用药时间以t－PA加SK加静脉肝素组最长（延长5分钟，P<0.001）。
（2）药物依从性所有患者的药物依从性为97%～98%；97%患者发病后咀嚼肠溶阿司匹林，93%随后口服肠溶阿司匹林。静脉用肝素的三组病人中，99.5%入院第一天使用肝素，86%使用肝素40小时以上。用药12小时，KPTT平均值SK加静脉肝素组82秒，t－PA加静脉肝素组72秒，t－PA加SK加静脉肝素组83秒。24小时时KPTT值较12小时低。11%的SK加皮下肝素组病例在第一个24小时未能使用肝素，该组有36%病人因复发心肌缺血而改用静脉肝素。
（3）主要临床事件 SK加皮下肝素和SK加静脉肝素组随访30天内死亡率分别为7.2%和7.4%（两组无显著差异），t－PA组为6.3%，与两个SK组间有显著差异（P=0.001）。联合使用SK加t－PA组死亡率为7.0%，与两个SK组无显著差异（P= 0.352），与单用t－PA组有显著差异（P= 0.04）。各次要终点在t－PA组明显低于单用SK组。
（4）卒中和出血并发症 SK加皮下肝素组卒中发生率1.22%，SK加静脉肝素组1.4%，t－PA组l.55%，t－PA加SK加静脉肝素组l.64%，其中t－PA组和t－PA加SK组明显高于单用SK溶栓组。出血性卒中的发生率在上述4组分别为0.49%、0.54%、0.7 2%、0.9 4%，t－PA组和t－PA加SK组明显高于其他两组。其他出血并发症各组无显著差异。
（5）其他临床事件过敏反应、瘫痪、心力衰竭、心源性休克、低血压等发生率在t－PA组明显低于其他组（P<0.001）。复发性心肌缺血包括再梗死各组无显著差异，需要PTCA和CAbG者各组亦无显著差异。
（6）亚组分析年龄小于75岁各组死亡率均明显低于75岁以上者（SK组5.5%对20.6%，t－PA组4.4%对19.3%），出血性卒中和其他卒中的发生率年龄大于7 5岁者较高。如将死亡率和致残性卒中联合考虑，则净利益在年轻人和老年人相似。前壁MI溶栓者得利大于下壁MI者（t－PA组死亡率为8.6%对10.5%，SK组死亡率4.7%对5.3%）。
评述:
GUSTO试验目的明确，方法科学，样本量大，具有较大临床参考价值。GUSTO比较4种MI溶栓方案，包括SK加皮下肝素、SK加静脉肝素、t－PA加静脉肝素、t－PA加SK加静脉肝素。试验发现t－PA加静脉肝素组降低MI后死亡率明显优于 SK组，t－PA组增加病人l%存活机会，减少0.9%死亡和致残性卒中的发生。试验还证实：单用t－PA溶栓比t－PA加SK溶栓在降低死亡和卒中发生率方面优越。尽管t－PA组卒中发生率稍高于SK组，但次要终点包括无卒中存活率，无致残性卒中存活率以及无致命性卒中存活率均优于SK组。
小结：
GUSTO试验证实t－PA加静脉肝素是目前AMI病人溶栓治疗的较优方案。
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