| 小剂量长程尿激酶直接灌注使慢性阻塞的冠脉旁路术移植静脉再通（RObUST） |
| 来源:急救快车;添加日期:2002-7-23;编辑:artemis |
原文参考：
Hartmann JR, McKeever LS, O'nell WW, et al． Recanalization of chronically occluded aortocoronary saphenous vein bypass grafts with long-term, low dose direct Infusion of uroklnase（RObUST）: a serial trial．J Am Coil Cardiol, 1996, 27: 60
目的：
评估小剂量、长程UK直接灌注对慢性闭塞的冠脉旁路术移植静脉的短期疗效和安全性。
研究设计：开放。
随访：6个月。
病人：
（1） 候选者为＜75岁、曾作过冠脉旁路术。入选标准：①有心绞痛，分级（加拿大心脏学会分级）Ⅲ或IV级，且药物不能控制；②移植静脉完全闭塞；③血管造影为单支移植静脉闭塞，且考虑为心绞痛的原因；④自身冠脉不能作PTCA；⑤核素运动试验证实为可逆性心肌缺血。排除标准为：①24小时内AMI；②有用溶栓、阿司匹林或华法令的禁忌证；③造影显示移植静脉为平面性闭塞（flush occlusion）；④导丝不能进入闭塞血管至少km；⑤血清肌配水平＞177pmd／L；⑤有阵发性或慢性心房颤动史。
（2） 共入选107例。平均年龄61岁，男性占79%，有高血压、糖尿病、充血性心衰（CHF）各占51%、20%和8%，伴运动或静息心绞痛者各占65%和68%。移植静脉闭塞时间：l个月内70例、1～2个月11例、2～3个月7例、3～6个月6例、6个月以上1例，时间未明12例。
治疗方案：
（1） 冠脉造影后在闭塞的移植静脉内插入造影导管，注入UK，速度为5万U／h（近端）或10万U／h（远端）。输注过程维持抗凝。在4～8小时、22～26小时或输注完成后作随访冠脉造影。UK输注至少维持24小时，若未获再通，剂量可调整为25万U／h或36万U／h。血栓溶解或未再见进一步改善时，作球囊扩张术。
（2） 疗效评估：溶栓和球囊扩张（如有必要）后，移植静脉证实通畅，并按TIMI分级达2级或3级血流，即评定为成功。
（3） 其他治疗：术后持续应用肝素，直至华法令可获充分抗凝；出院后继续应用阿司匹林和华法令至少6个月。
（4） 实验室检查检测纤维蛋白原、凝血酶原、PTT、血红蛋白、红细胞比积、血小板计数以及心肌酶谱，输注中每4小时测定1次。
结果：
（1）起初的再通率总体再通率为69%（95%可信区间59%～78%）。可分为两组：顺从治疗方案者72例；不合方案者35例。后者中最为多见的是有一支以上移植静脉闭塞（17例）、UK剂量不足（5例）、应用内膜旋切术（5例）等。顺从方案患者中成功率（78%）高于不合方案者（51%，P＝0.008）。血管再通后作球囊扩张占88%。根据远端血流状况及心肌的危险状态确定再通的难度。难度分级高者，成功率低。但D级者再通仍达59%。再通率和血管移植的时间、闭塞的时间无关。溶栓后TIMI血流达2或3级者，成功率100%（95%可信区间92%～100%），TIMI血流0级者成功率仅15%（P<0.001）。
（2）UK剂量两组剂量和输注时间相似：成功者平均剂量363万U，平均灌注时间为25.7小时；不成功者为386万U和24.6小时。
（3）纤溶指标改变成功与不成功两组基线纤维蛋白原值相近，治疗后两组亦无差异（P=0.38）；试验中未见明显的全身纤溶现象。
（4）合并症发生率在不成功患者和不合方案者中较高。Q波MI 5例（5%），顺从方案者和不合方案者分别为3例（4%）和2例（6%，P=0.824）；酶谱增升18例（7%）；急诊CAbG术4例（4%），两组分别为1例（3%）和2例（6%，P=0.596）；卒中3例（3%）；住院死亡7例（65%），两组分别为1例（l%）和6例（17%，P=0.005）；血肿4例（4%）；腹膜后出血2例（2%）；需输血20例（19%）。7例死亡者按难度分级为D或e级，其中2例死亡与治疗有关。
（5）长程疗效随访造影在成功组占54%（40例／74例），其移植静脉维持通畅者40%（95%可信区间25%～57%）。溶栓后获TIMI3级血流者6个月造影仍通畅者占67%，溶栓后TIMI-0～2级者6个月通畅为29%（95%可信区间13%～49%）。6个月通畅率与移植静脉时间无关。89%作临床随访。仍有心绞痛者成功组13例（22%），不成功组12例（71%）（P＜0.001）；MI出现分别为1例（2%）和0例（P＝1.0）；重复PTCA或CAbG者分别为4例（6%）和1例（6%）；成功组2例（3%）猝死（P=1.000）。
评述：
（1） 冠脉旁路术后移植静脉的闭塞率术后1年达20%，10年则50%患者至少有1根移植静脉闭塞。再次手术死亡率3%～12%（平均4.6%），手术前后MI发生率8%～18%（平均9.8%），与首次手术相比（死亡率1%，MI率0.6%）高得多。
（2） 该研究证实早先实验研究的结果。适当选择者移植静脉通畅率可达70%，且起初和6个月通畅率均与移植静脉的时间或闭塞时间无关。溶栓后达TIMI3级的移植静脉其效果更佳。6个月后再通的移植静脉40%维持通畅，仅22%再次发生心绞痛。提示小剂量UK输注法有效。
（3） 该研究在设计和进行时，新的技术如冠脉内股旋切术和支架尚未应用。长时间输注肝素也可能作为这两种新技术的术前准备。
小结：
冠脉旁路术移植静脉单支慢性闭塞，应用肝素长时间输往可获再通，适当选择的病例，再通率可达70%，心绞痛缓解，合并症则与再次手术相似。
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