| TAUSA溶栓和血管成型术对不稳定性心绞痛的治疗研究
|
| 来源:急救快车;添加日期:2002-7-23;编辑:artemis |
原文参考：
1． AmbroseJA, Almeida OD, Sharma SK et al. adjunctive thrombolytic therapy during angioplasty for ischemic rest angina. Results of the TAUSA trial. Curculation, 1994, 90: 69
2． Mehran R, Ambrose JA, bongu RM et al. J Am Coll Cardiol, 1995, 26: 961
目的：
研究不稳定型心绞痛患者在作血管成形术前应用UK溶栓治疗的效果。
试验设计：采用随机双盲临床试验的方法。
随访：
整个住院期间。内容包括复发的心肌缺血、MI、需作急诊（PTCA后24小时内）冠脉旁路术或死亡；观察有无出血性合并症，包括至少中度（＞250ml）出血、有大的血肿、或需要输血。
病人：
（1） 入选标准 有下列情况之一的不稳定型心绞痛：①PTCA前7天内有静息胸痛；②有非Q波MI；③30天以内的非Q波或Q波梗死伴复发性静息性胸痛。受累冠脉或移植静脉狭窄>70%，且适于作PTCA。其他入选标准有：静息胸痛发作中有暂时性ST段或T波改变；如胸痛时无此类eCG改变，则基线eCG呈现有诊断价值的Q波或静息ST或T改变。如患者eCG在基线记录时正常，且在静息胸痛发作中也完全正常，则排除在外。其他排除条件为未控制的高血压［＞24.0／14.7kpa（180／110mmHg）］、既往有脑血管意外、晚近（10天内）行过大外科手术、出血性素质、活动性胃肠道或泌尿生殖道出血、红细胞比积<30%，及年龄大于80岁。
（2） 分组和治疗该研究分为两期，在每一期中再将入选者随机分为溶栓治疗组和安慰剂对照组。本研究之前的筛选试验中采用较低的剂量。本研究选用较大剂量。
治疗方案：
（1） 在第1期，冠脉内注入25万U UK或安慰剂，共257例。因效益和出血性合并症两组并无显著差异，第2期212例采用更大剂量UK（50万U）或安慰剂。
（2） UK给予方法：在第1期，先在3分钟以上时间冠脉内注人15万U，再在PTCA造影后1分钟再给予10万U。在第2期，先注入25万U，PTCA后再在冠脉内注入25万U。
（3） 其他治疗：在冠脉内注入UK前，先注入硝酸甘油75u g。股动脉穿刺后即静脉内给予肝素1万U术中追加肝素以维持ACT（activated congulation time）大于300秒。手术之当天口服阿司匹林325mg（此前应用阿司匹林者减为每天80mg）。
统计：
（1） 采用Fisher试验比较两治疗组间的下列指标：诊断（不稳定型心绞痛与近期MI）、心血管治疗史、PTCA前的药物治疗、PTCA前末次静息性胸痛的时间（≤48小时或＞48小时）、疾病之程度、受累之冠脉、损害之形态（复杂型或简单型）、PTCA前的完全性闭塞、PTCA之成功、PTCA后15分钟的确定性充盈缺损、急性闭塞、PTCA后15分钟的冠脉夹层、冠脉旁路术、PTCA后的心肌缺血以及临床终点的发生率（复发性心肌缺血、再梗死、冠脉旁路术或死亡）。
（2） 临床终点按其严重程度分级如下：无临床终点、复发性心肌缺血、再便死、冠脉旁路术以及死亡。采用对数回归法比较两治疗组的临床转归分布状况以及每例的最严重的转归。所有的统计分析均采用SAS法。
结果：
（1） 血管成形术后血管造影示血栓减少程度在UK组(13.8%)与安慰剂对照组（18%）比较并未减少。急性闭塞在UK组明显增加（10.2%比4.3%，p<0.02）；这种差别在高剂量UK组较低剂量UK组更为明显（p<0.04；p=ns）。
（2） 不良医院内临床终点事件（缺血、梗塞或急诊CAbG术）UK组也较对照组明显增高（21.9%比6.3%，p<0.02）。在近期无心梗的不稳定性心绞痛患者使用UK的血管造影及临床终点事件情况较梗塞后行血管成形术为差。
（3） 复杂型损害与单纯型损害比较，突发性闭塞发生率较高（10.6%比3.3%，p<0.003），而且在UK使用组尤其多见（15.0%比5.9%，p＜0.003）。综合临床事件也明显多见于复杂型损害并用UK治疗者。
评述：
（1） 不稳定型心绞痛患者在作PTCA前预防性应用溶栓治疗问题，过去并未作过较深入的研究。TAUSA的筛选试验中，92例静息心绞痛者在PTCA前给予UK15万U，结果表明，UK可降低充盈缺损，但急性闭塞和住院不良临床事件并未减少。此外，晚近有MI患者中UK也末降低充盈缺损和急性闭塞的发生率。
（2） 该研究证实，UK不仅未能降低充盈缺损，还显著增加了急性闭塞和住偏事件的发生率。这一结果和一些静脉溶栓治疗不稳定型心绞痛试验所见是相似的：溶栓后MI的发生率反而增加了。这一结果也和两项溶栓后继以PTCA的临床试验结果相同。这两项试验样本较小（仅36例和83例），在静脉溶栓后24小时内作PTCA，均未见有益影响，且UK应用还使合并症有增加的趋势。
（3） 推测该研究产生负性结果，其原因在于溶栓剂应用增加了血管壁的出血，导致内膜破裂，而血栓形成并未减少。
小结：
在应用PTCA治疗静息心绞痛过程中预防性地给予UK作为辅助性措施，会使不良的冠脉造影事件和临床事件增加。此种不良影响和冠脉形成出血性夹层、内膜未能愈合、UK的促凝和激活血小板作用有关。
|
|
