——阿卡波糖（拜唐苹）三亚学术研讨会会议纪要
２００４年度阿卡波糖（拜唐苹）学术研讨会在三亚召开。来自全国各地的６０余名内分泌代谢病学专家汇聚一堂，共同研讨餐后高血糖与心血管危险的新进展。陈家伦教授和潘长玉教授担任会议主席。现将会议内容整理如下。
糖尿病是冠心病的等危症
糖尿病是一组由血糖水平过高而引起器官组织功能及结构异常的疾病。大血管病变及微血管病变是影响糖尿病患者死亡率和致残率的主要并发症。越来越多的证据显示，高血糖与大血管病变的关系虽然不如高血糖与微血管病变的关系密切，但在糖尿病前期——糖调节受损（ＩＧＲ）阶段，大血管病变的发病危险已经显著增加。根据空腹和负荷后血糖，ＩＧＲ分为两种高血糖状态——空腹血糖受损（ＩＦＧ）和糖耐量受损（ＩＧＴ）。ＩＧＲ是任何一种类型糖尿病发病过程的中间阶段。ＩＧＲ既是糖尿病发病的危险因素，也是大血管病变发病的危险因素。因此，对糖尿病前期的干预治疗和早期治疗是预防或延缓２型糖尿病和心血管疾病的发病及降低其致死率的重要环节。
１９９８年，Ｈａｆｆｎｅｒ教授等在芬兰进行的研究显示，糖尿病患者发生致死和／或非致死性心肌梗死与心肌梗死患者发生再梗死的危险相当。正是基于这一发现，糖尿病被认为是冠心病的等危症。这意味着当内分泌科医生确诊患者为糖尿病时，其临床意义与心血管科医生面对一例心肌梗死患者一致。正如Ｈａｆｆｎｅｒ教授所说的那样，“Ｔｒｅａｔ ｅｖｅｒｙ ｄｉａｂｅｔｉｃ ｐａｔｉｅｎｔ ａｓ ｉｆ ｔｈｅｙ ｈａｖｅ ａｌｒｅａｄｙ ｈａｄ ａ ｈｅａｒｔ ａｔｔａｃｋ！”
众所周知，２型糖尿病患者大多死于心脑血管疾病，而在合并高血压或冠心病甚至心肌梗死的患者中，高血糖的情况如何呢？
２００４年８月，由欧洲心脏病学会（ＥＳＣ）开展的欧洲心脏调查（Ｅｕｒｏ Ｈｅａｒｔ Ｓｕｒｖｅｙ ｏｎ ｄｉａｂｅｔｅｓ ａｎｄ ｈｅａｒｔ）有关结果正式公布，其结果于２００４年１１月发表在Ｅｕｒ Ｈｅａｒｔ Ｊ上。
欧洲心脏调查共纳入欧洲２５个国家、１１０家医疗中心的４９６１例冠心病患者；其中２１０７例由于急性心血管事件入院接受调查，２８５４例病情稳定而接受调查；除已知糖尿病患者１５２４例外，其余均采用空腹血糖（ＦＰＧ）检测，其中１９２０例接受口服糖耐量测试（ＯＧＴＴ）检测糖代谢状况。研究结果显示，高达２／３的冠心病患者合并ＩＧＲ或糖尿病；而如果不进行ＯＧＴＴ检测，仅检测ＦＰＧ会漏诊２／３新发ＩＧＲ和糖尿病个体，因此包括合并冠心病的糖尿病高危人群必须接受ＯＧＴＴ以及时诊断糖代谢异常（图１）。
与此一致的是，在２００４年９月召开的欧洲糖尿病研究学会（ＥＡＳＤ）会议上公布的ＮＡＶＩＧＡＴＯＲ研究入选资料显示，在糖尿病高危人群中（４３５０９例）有９１２５例合并心血管疾病。对这一人群的ＯＧＴＴ 检测结果表明，约２／３（６５．８％）患者合并高血糖，其中３０％为ＩＧＴ，２５％为新诊断糖尿病。
２００２年Ｌａｎｃｅｔ发表ＧＡＭＩ（心肌梗死患者中的糖异常，Ｇｌｕｃｏｓｅ ａｂｎｏｒｍａｌｉｔｉｅｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ）研究的基线资料。结果显示，急性心肌梗死患者出院时仅有３４％血糖正常，３５％合并ＩＧＴ，３１％合并新诊断糖尿病。２００４年１１月，Ｅｕｒ Ｈｅａｒｔ Ｊ公布ＧＡＭＩ研究随访３４个月的结果。结果表明，ＩＧＴ人群发生非致死性心肌梗死、心衰、脑血管事件、心血管死亡等的危险显著增加。高血糖是仅次于心肌梗死的心血管事件预测因素。
高血糖的早期诊断
人群中的血糖水平是一个连续的变量，可以因种群、年龄、性别和生活环境等因素存在一定程度的变化。因此，确定正常与异常高血糖状态之间的分割点至关重要。
１９７９年，美国国家糖尿病数据组（ＮＤＤＧ）根据以往的研究结果，制定并发表了ＮＤＤＧ糖尿病诊断标准。１９８０年， ＷＨＯ专家委员会对ＮＤＤＧ诊断标准进行讨论，采纳了该分割点，即ＦＰＧ及／或负荷后２小时的血糖水平分别≥７．８ ｍｍｏｌ／Ｌ及≥１１．１ ｍｍｏｌ／Ｌ作为糖尿病诊断分割点，而ＦＰＧ＜７．８ ｍｍｏｌ／ｌ但２小时血糖≥７．８ ｍｍｏｌ／Ｌ而＜１１．１ ｍｍｏｌ／Ｌ为ＩＧＴ。
１９９７年美国糖尿病学会（ＡＤＡ）提出糖尿病的ＦＰＧ诊断分割点应从≥７．８ ｍｍｏｌ／Ｌ１４０ ｍｇ／ｄｌ下调到≥７．０ ｍｍｏｌ／Ｌ１２６ ｍｇ／ｄｌ，同时采纳了ＩＦＧ这一概念。１９９８年ＷＨＯ专家委员会发布了糖尿病诊断及分型征求意见稿，并于１９９９年正式采纳了１９９７年ＡＤＡ提出的糖尿病ＦＰＧ的诊断标准（下调到７．０ ｍｍｏｌ／Ｌ）及ＩＦＧ定义，指出ＩＦＧ（６．１ｍｍｏｌ／Ｌ≤ＦＰＧ＜７．０ ｍｍｏｌ／Ｌ，如果做ＯＧＴＴ则２小时的血糖＜７．８ ｍｍｏｌ／Ｌ）是介于糖尿病和正常人之间的“非糖尿病的空腹高血糖状态”。
２００３年１１月，ＡＤＡ再次修订ＩＦＧ的诊断分割点，将其下限由原来的≥６．１ｍｍｏｌ／Ｌ下调至≥５．６ ｍｍｏｌ／Ｌ。下调主要基于在四个不同种群ＲＯＣ曲线（受试者工作特征曲线，Ｒｅｃｅｉｖｅｒ ｏｐｅｒａｔｉｎｇ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃ ｃｕｒｖｅ）研究中观察到的结果，即当以２小时血糖来诊断ＩＧＲ以及在人群中预测糖尿病发病时，相应最理想的ＦＰＧ下限分割点为５．２～５．６ ｍｍｏｌ／Ｌ。
２００４年，中华医学会糖尿病学分会召开专题研讨会，在深入分析中国人群流行病学资料的基础上，提出以下建议：
① 降低ＩＦＧ的下限诊断分割点，即从６．１ ｍｍｏｌ／Ｌ降至５．６ ｍｍｏｌ／Ｌ。
② ＩＦＧ上限诊断的分割点不变，仍为７．０ ｍｍｏｌ／Ｌ。由此，ＩＧＲ可分为ＦＰＧ≥５．６ ｍｍｏｌ／Ｌ但ＯＧＴＴ ２小时血糖水平＜７．８ ｍｍｏｌ／Ｌ的单纯ＩＦＧ，以及２小时血糖水平在７．８～１１．ｍｍｏｌ／ｌ之间但ＦＰＧ＜５．６ ｍｍｏｌ／Ｌ的单纯ＩＧＴ与二者兼有等三种状态。
③ 所有ＦＰＧ≥５．６ ｍｍｏｌ／Ｌ的个体均应接受ＯＧＴＴ检测。
通过下调ＩＦＧ的诊断分割点，可显著提高ＦＰＧ对２型糖尿病的预测能力。由此，相应增加了ＩＦＧ合并ＩＧＴ的绝对人数和相对比例。大量证据表明，ＩＦＧ合并ＩＧＴ人群比单纯ＩＧＴ或单纯ＩＦＧ更接近２型糖尿病。对这一人群进行干预，可获得更高的效价比。所ＦＰＧ≥５．６ ｍｍｏｌ／Ｌ的个体均应进行ＯＧＴＴ检测，这样可以大大提高糖尿病或糖尿病前期的检出率并减少漏诊。当受检个体ＦＰＧ≥５．６ ｍｍｏｌ／Ｌ且２小时血糖≥７．８ ｍｍｏｌ／Ｌ时就应进行血压、血脂及肥胖等心血管疾病危险因素的监测，并进行多种方式的干预治疗。２小时血糖＜７．８ ｍｍｏｌ／Ｌ者，也应积极提倡治疗性生活方式干预，以预防和延缓糖尿病的发生。
上海市糖尿病研究所在以社区为背景的流行病学调查结果显示，在自然人群中，以６．１ｍｍｏｌ／Ｌ为ＩＦＧ诊断分割点，如果仅做ＦＰＧ检测，将漏诊７５％的糖尿病前期者；同样，如果仅做ＦＰＧ检测，将漏诊５０％的新诊断糖尿病患者。这提示，无论在高危人群还是自然人群中，进行ＯＧＴＴ检测是早期诊断高血糖的关键。
心血管科医生在日常工作中经常会遇到合并多重心血管危险因素的患者，如冠心病甚至心肌梗死、高血压、脂代谢紊乱、肥胖等，如果不了解糖代谢状态，那么应当常规进行ＯＧＴＴ检测。
高血糖的早期治疗
如果没有血管并发症，糖尿病将不再是一个重大的公共健康难题。随着糖尿病血管并发症机制的研究越来越深入，这必将为今后糖尿病的治疗提供新的方向。
在高血糖导致的血管并发症中，有四条生化代谢通路对糖尿病血管并发症的发生、发展起关键作用，即多元醇通路的活性增加，晚期糖化终末产物（ＡＧＥ）的形成，蛋白激酶Ｃ（ＰＫＣ）的激活，己糖胺代谢途径的增强。但是否有一个共同的机制将这四条通路联系起来？２００４年６月，在第６４届ＡＤＡ会议上Ｌｅｅ教授给予了肯定的回答，即高血糖诱导线粒体电子传递链产生超量过氧化物而引起氧化应激反应。
拜唐苹：早期治疗，
全程调控，餐后达标
２００４年９月，欧洲糖尿病年会上，Ｃａｍｉｌｌｏ Ｇｏｌｇｉ明确指出，氧化应激是引起胰岛素抵抗、糖尿病和心血管疾病的“共同土壤”（图２）。
拜唐苹可竞争性抑制肠道内α－糖苷酶，有效降低餐后血糖，改善氧化应激状态。拜唐苹不但显著降低餐后高血糖，而且有效改善氧化应激的指标，包括ＮＦ－κＢ、高敏－ＣＲＰ等（图３）。
拜唐苹不但是治疗２型糖尿病的一线治疗药物，而且是唯一获得国家食品药品监督管理局批准用于ＩＧＴ治疗的药物。ＳＴＯＰ－ＮＩＤＤＭ研究证实，拜唐苹用于干预ＩＧＴ人群，不但可显著降低２型糖尿病发病危险，而且显著降低任一心血管事件发病危险。中国多中心ＩＧＴ干预研究表明，拜唐苹联合生活方式干预可降低２型糖尿病发病危险达８７．８％。这表明，拜唐苹是更适合中国患者的治疗药物（表１）。
表１ 拜糖苹与心血管危险因素
心血管危险因素 拜糖苹作用特点
高血糖／餐后血糖峰值 下降
胰岛素抵抗 改善（ＮＧＴ／ＩＧＴ／ＤＭ）
ＬＤＬ－Ｃ 下降
ＨＤＬ－Ｃ 升高
血压 预防高血压 降低血压
（收缩／舒张）
体重 下降或不增加
纤溶／凝血机制异常 改善
血管炎症 有益
交感神经兴奋性 下降
年龄增加 中老年患者尤其适用
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