中国Cochrane中心     张鸣明

    Cochrane协作网是近10余年最有影响的国际学术组织之一,旨在对医疗卫生领域中防治措施的随机对照试验(RCT)做出系统评价,为临床实践提供可靠证据。此证据被认为是当前最高级别的证据之一,已广泛用于临床实践指南的制定和政府的卫生决策等。

    Archie Cochrane与Cochrane协作网

     英国已故著名流行病学家,内科医师Archie Cochrane指出:“由于资源终将有限,应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施。” Cochrane及其同事率先进行探索性研究,他们从1974年起系统收集了产科专业的临床试验并建立数据库,为后期系统评价的制作提供充分的原始资料。1979年,他进一步提出“应根据特定病种/疗法,将所有相关的RCT联合起来综合分析,并随新临床试验结果的出现不断更新,以便得出更为可靠的结论”。这一想法很快得到广大医务工作者的共识,他用自己的资金启动了最早的研究。

     1992年底,在英国国家卫生服务部资助下,Cochrane的学生兼合作者Chalmers博士发起成立了世界上第一个以Cochrane命名的英国Cochrane中心,旨在做出和保存医疗保健方面RCT的系统评价,为循证医学实践提供证据,让最好的研究进展和结果服务于临床医疗、卫生管理和高层决策。1993年在牛津召开了第一届世界Cochrane年会,正式成立了国际Cochrane协作网。迄今它已发展成一个拥有12个中心(英国、荷兰、意大利、挪威、加拿大、澳大利亚、西班牙、德国、美国、巴西、南非和中国),包括50个系统评价小组,11个领域,11个方法学组,91个国家和地区的11517名协作者的国际学术组织。截至2005年9月,Cochrane图书馆已收录Cochrane系统评价2435个,研究方案1606个,RCT和临床对照试验454449项。

    Cochrane协作网的目的和作用

     Cochrane协作网 http://www.cochrane.org)是一个国际性非赢利民间学术团体,旨在通过制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各领域防治措施的系统评价,提高医疗保健干预措施的效率,帮助人们循证制定医疗决策。

    Cochrane协作网标志及其意义

     Cochrane协作网标志(左上图)由Cochrane协作网统一制作,授予12个Cochrane中心。各中心可对图中菱形作适当变化,以体现国别和象征意义。

     图中最外层的两个粗体同心半环图是Cochrane Collaboration两单词首字母C的变形,形成一个开放式圆形,寓意Cochrane协作网是一个开放的全球性学术组织。

     图中内圆包饶的是系统评价的Meta分析图。圆中的竖线为等效线。每一横线代表一个试验结果的可信区间,横线越短说明结果越精确。最下方的菱形代表所纳入的全部试验的综合结果。横线/菱形与竖线接触或相交表示试验组与对照组的疗效相当(无统计学差异)。对不利转归(如病死率等),横线/菱形落在竖线左边,表示试验组疗效优于对照组;横线/菱形落在竖线右边,表示试验组与对照组相比,弊大于利。对有利转归(如症状改善等)则相反。

     该标志中Meta分析图的原形来自一个综合7篇使用短程皮质类固醇治疗先兆早产孕妇的RCT的系统评价。有关该疗法的第一个RCT早在1972就已问世,至1981年已有7个RCT发表,但仅据单个试验各自的结果难以肯定该疗法是否有效。而通过系统评价综合7个RCT的结果,有力证明了此疗法能有效防治早产儿死于发育不良并发症的危险。后来的实践证明,该疗法使早产儿死亡率下降了30%~50%。

     1989年前,由于没有相关系统评价报道此结果,多数产科医师并未认识到皮质类固醇的疗效,导致成千上万早产儿的不必要夭折,同时耗费了不必要的治疗费用。临床实践中,由于未能根据RCT或高质量的临床研究结果及时制作并不断更新系统评价,而致以生命为代价的例子远不止此。

    Cochrane系统评价:循证医学实践中最高质量的证据

     Cochrane系统评价(CSR)是评价者在Cochrane系统评价员手册及相应Cochrane评价组编辑部的指导和帮助下,全面收集特定病种和干预措施的相关高质量研究进行综合分析(如有可能,进行Meta分析),从而得出简明扼要的结论——有效、无效还是尚需进一步研究。根据研究立题的不同,可分为病因/危险因素研究、诊断性研究和防治性研究的系统评价。Cochrane系统评价质量控制措施非常严格,由世界上权威统计学家和流行病学专家领导的方法学组进行方法学研究,有不断更新的(约每年一次)Cochrane系统评价员手册,使用统一的系统评价管理和分析软件(RevMan), 有完善的方法学培训体系,有健全的评价组指导、审稿和编辑系统,有发表后反馈及修改机制,有完善的临床研究资料库及全面的检索策略以尽量减少发表偏倚等,因此其普遍被公认为平均质量比普通系统评价更高。Cochrane系统评价目前主要针对治疗性RCT,正在启动非RCT和诊断性试验的系统评价计划。目前Cochrane系统评价已被广泛用于临床实践指南的制定、政府的卫生决策和医学教育等方面。

    Cochrane协作网的主要产品:Cochrane图书馆

     Cochrane图书馆(CL, www.thecochranelibrary.com)是国际Cochrane协作网的主要产品,被公认为是实践循证医学的最好临床证据源之一。CL是以光盘和Internet形式发表的电子刊物,一年四期向全世界发行,主要包括以下内容:

     Cochrane系统评价资料库(CDSR):收集各Cochrane系统评价组制作的系统评价,随着新临床试验的出现不断补充、更新。其包括全文和研究方案,还包括在线和邮件反馈系统,以确保和改进Cochrane系统评价的质量。

     疗效评价文摘库(DARE):收集非Cochrane协作网成员制作的普通系统评价,由英国约克大学的国家卫生服务部评价和传播中心提供。与CDSR不同的是它只收集了评论性摘要、题目及出处,无全文。其特点是包括了作者对系统评价质量的评价。

     Cochrane临床试验注册资料库(CENTRAL):资料来源于各CSR小组和其他组织的专业临床试验资料库以及从Medline检出的临床试验报告。还包括全世界Cochrane协作网成员从相关医学杂志、会议论文集和其他来源中收集的临床试验报告。

     Cochrane方法学评价库(CDMR):包括方法学组制作的Cochrane方法学研究的研究方案和评价全文。

     Cochrane方法学资料库(CMD):包括研究评价书籍和文章的文献信息,以及有关方法学研究的前瞻性资料库。还包括Cochrane系统评价员手册,即制作Cochrane系统评价的指南。

    Cochrane协作网与循证医学

     经典循证医学是一个遵循临床研究证据的医学实践过程, 是一门实践性很强的学科。其核心是追踪当前最好的外部证据以回答临床待解决的问题。Cochrane协作网是为循证医学寻找、创造、评价和提供最佳证据的非赢利性国际学术组织,是实践循证医学不可缺少的技术支持。循证医学使Cochrane系统评价的结果直接服务于医师、病人、政府机构、保险公司等,从各个层面纵向影响社会的医疗行为和模式。

    中国Cochrane中心的建立和作用

     1996年7月,原华西医科大学附属第一医院开始筹建中国Cochrane中心和中国循证医学中心, 1997年7月获卫生部批准成立中国循证医学中心。1999年3月中国Cochrane中心成功注册成为该协作网的第12个中心,也是迄今亚洲唯一的中心。2002年10月又成功发展了中国Cochrane中心香港分中心。中心主任李幼平教授于1999年7月当选为Cochrane协作网第4届指导委员会成员,参与高层决策。迄今,中国共有200余名Cochrane协作者参与Cochrane系统评价的制作,发表全文评价19篇,研究方案64个。

     作为国际Cochrane协作网的成员及中国与国际协作网的唯一接口,中国Cochrane中心的主要任务是:①收集、翻译本地区发表和未发表的临床试验报告,建立中国循证医学临床试验资料库,为中国的临床实践和卫生决策提供中文研究证据,并提交国际临床试验资料库,为世界各国提供中国的临床研究信息;②开展系统评价,为撰写系统评价的中国协作者提供支持和帮助,为临床医师、临床科研和教学、政府的卫生决策提供可靠依据;③培训高质量、全方位的循证医学骨干,推动循证医学在中国的发展;④培育Cochrane和循证医学文化、传播循证思想,使之成为一个提供临床研究证据、卫生技术评估、临床研究及教育的中心;⑤ 组织开展高质量的RCT及其他临床研究,并进行相应的方法学研究,提供培训咨询、指导和服务,促进临床研究方法学的改善和质量的提高。