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踝臂指数评价肾功能不全患者下肢外周动脉病的研究

添加时间：2007-5-31 录入：eccm

白红颖  杨进刚       【摘要】 目的 通过测量踝臂指数（ankle-brachial index,ABI）评价我国肾功能不全患者下肢外周动脉病（Peripheral arterial disease，PAD）的发病情况，并对肾功能不全和PAD的共同危险因素进行评价。方法 按照肌酐清除率，将2005年1月至2006年6月于北京、上海、石家庄、青岛等十几家医院住院及门诊就诊期间的6 108例患者为研究对象分为两组，以肌酐清除率＜60 ml?min-1?1.73 m-2作为肾功能不全组，以肌酐清除率＞60 ml?min-1?1.73 m-2作为肾功能正常组，分别进行踝臂指数测量，以ABI≤0.9作为PAD的诊断标准，并进行资料收集和统计学处理。结果 与非PAD组相比，PAD组患者肌酐清除率较低、年龄较大、男性发病率较高、糖尿病、冠心病、高血压、有吸烟史者的发病率较高，总胆固醇值较高，而在身高、体重、体重指数、收缩压、舒张压等方面无统计学意义。结论 在肾功能不全患者中，PAD有非常高的发病率；ABI与肌酐清除率呈负相关，即随着肌酐清除率的下降，PAD的发病率逐渐增加。       【关键词】踝臂指数；肾功能不全；外周动脉病          Study of ABI on peripheral arterial disease in patients with renal insufficiency BAI Hongying,YANG Jingang. Emergency Department， Affiliated Beijing Tongren Hospital,Capital University of Medical Science,Beijing 100730,China     【Abstact】 Objective To access the prevelence of peripheral arterial disease (PAD) in hospitalized patients with chronic renal insufficiency by measuring the ankle-brachial index(ABI),and to access the risk factors of the patients who were in chronic renal insufficiency and PAD. Methods  A total of 6 108 patients were recruited and were divided into two groups according to creatinine clearance (CRCL); an ABI less than or equal to 0.9 was considered to be indicative of  PAD. Results Patients with PAD were older and had lower creatinine clearance(CRCL) ,higher total cholesterol ，higher morbidity of male，diabetes mellitus，hypertension and coronary artery disease. There is no significant difference between two groups in height，weight，body-mass index(BMI)，systolic blood pressure and diastolic blood pressure. Conclusions  Clinicians should be aware of the high prevalence of PAD among hospitalized patients with chronic renal insufficiency,with the decrease of the CRCL，the morbidity of PAD is gradually increased.     【Key Words】  ankle-brachial index;  chronic renal insufficiency;  peripheral arterial disease             目前，轻到中度肾功能不全已被列为心血管疾病的危险因素之一且日益被人们所重视，但在肾功能不全患者中有关下肢动脉疾病的研究却很少。下肢外周动脉病（Peripheral arterial disease,PAD）严重地影响着患者的生活质量，有较高的致残率和致死率。踝臂指数（ankle-brachial index，ABI）是筛查外周动脉疾病的一种有效、无创的手段，通过测量踝臂指数可以明确患者是否同时患有下肢外周动脉病。但目前踝臂指数的临床应用在我国仍未得到重视和普及，对PAD的认识尚存在严重不足。本文旨在通过踝臂指数的测量了解肾功能不全患者中PAD的发病情况，进一步提高临床医生对踝臂指数的临床应用价值以及下肢PAD危害的认识。本文对同仁医院等多家医院的6 000余例患者进行踝臂指数测量，从而了解肾功能不全患者PAD的发病情况，并对肾功能不全和PAD的共同的危险因素进行评价。 1  资料与方法 1.1 研究对象和诊断标准  1.1.1 选取在2005年1月至2006年6月于北京、上海、石家庄、青岛等十几家医院住院及门诊就诊期间的6 108例患者为研究对象，年龄≥40岁，排除急性和慢性感染性疾病、血液系统疾病、恶性肿瘤、自身免疫性疾病、脑卒中、1个月内有过手术史或外伤史者。其中符合肾功能不全诊断标准的2 468例，其余肾功能正常的3 640例患者作为对照组。 1.1.2 慢性肾功能不全定义应用Cockroft-Gault 公式[1，2]，为了本文分析的必要，以肌酐清除率（CRCL)＜60 ml?min-1?1.73 m-2作为肾功能不全组，以肌酐清除率＞60 ml?min-1?1.73 m-2作为肾功能正常组。 1.1.3 高血压定义正在接受降压药物治疗或收缩压≥140 mm Hg 或舒张压≥90 mm Hg。 1.1.4  冠心病定义 ①冠状动脉旁路移植术患者；②冠状动脉支架术后患者；③根据冠脉造影结果证实存在冠状动脉阻塞或根据典型的临床症状及心电图表现存在心肌缺血征象。 1.1.5 糖尿病定义正在接受降糖药物治疗或空腹血糖≥7 mmol/L或餐后血糖≥11.1 mmol/L。 1.2 研究方法 1.2.1  仪器设备 ABI测量统一采用5 Mhz手持超声探头（仪器型号：CBA1304），血压计袖带气囊宽10 cm，长40 cm（法国赛诺菲公司提供）。 1.2.2 测量方法采用标准仰卧位测量上臂和踝部（胫后动脉或足背动脉）的收缩压，分别使用上臂和踝部的收缩压的最高值，ABI的计算为足背动脉或胫后动脉收缩压的最高值与两上臂收缩压的最高值之比。诊断PAD的标准为ABI≤0.9，ABI≤0.9确诊下肢PAD的敏感性和特异性均为95%[3]。 1.2.3  知情同意每位患者均经知情同意后，测量ABI和问卷调查。 1.2.4  流行病学资料收集每位患者测量ABI的同时进行流行病学调查。收集一般情况、生活方式、既往史、体格检查和实验室检查资料（如：体重指数、血压、血脂、血糖）等。 1.3  统计方法应用SPSS11.5软件包建立数据库，并进行统计分析。计数资料的显著性检验采用?字2检验，计量资料采用两样本等方差的成组比较t检验，P<0.05有统计学意义，多因素分析采用Logistic回归。 2   结果 2.1  一般情况在入选的6 108例患者中，肌酐清除率＜60 ml /min-1?1.73 m-2的患者有2 468例，其中男性患者1 371例，女性患者1 097例，伴有糖尿病的847例，冠心病1 294例，高血压1 922例，有吸烟史者1 015例。 2.2  患者PAD的发病情况及相关因素分析在6 108例患者中，ABI≤0.9的患者779例，确诊为PAD。其中，男性患者391例，女性患者388例，PAD组ABI的均值为0.7±0.14，非PAD组ABI的均值为1.1±0.15。 PAD组患者平均年龄75.4岁，较非PAD组患者年龄（平均年龄68.0岁）大（P<0.01）；在性别方面，男性发病率较高（P<0.01）；PAD组患者在糖尿病、冠心病、高血压等方面的发病率与非PAD组相比均较高，且差异有统计学意义（P<0.01）；在肌酐清除率方面，PAD组平均值明显低于非PAD组，差异有统计学意义（P<0.01）；在吸烟情况与总胆固醇的比较中，PAD组吸烟者比例大于非PAD组（P<0.01），PAD组总胆固醇值大于非PAD组（P<0.05）；但在身高、体重、体重指数、收缩压、舒张压的分析中，两组之间无统计学意义。 2.3   危险因素分析单变量分析显示年龄、性别、糖尿病、冠心病、高血压、肌酐清除率、吸烟情况、总胆固醇在PAD两组间有显著性意义（P＜0.01），说明年龄、性别、糖尿病、冠心病、高血压、肌酐清除率、吸烟情况、总胆固醇与PAD 有相关性, 身高、体重、体重指数、收缩压、舒张压与PAD无相关性。 Logistic回归分析结果显示：年龄、性别、糖尿病、吸烟、冠心病、高血压、肌酐清除率、总胆固醇在PAD两组间均有显著性差异（年龄为P<0.01，性别为P<0.01，糖尿病为P<0.01，吸烟为P<0.01，冠心病为P<0.01，高血压为P<0.01，肌酐清除率为P<0.01，总胆固醇为P<0.05）。 3  讨论         踝部收缩压和臂部收缩压之比称为踝臂指数。正常人踝部收缩压应大于等于臂部收缩压，正常值范围为1.0~1.3，而踝臂指数≤0.9已被确定为下肢外周动脉血管疾病的诊断标准，对于经动脉造影显示的中度至闭塞性外周动脉血管疾病，这一标准的敏感性约90%，特异性98%。它所基于的原理是外周动脉狭窄达到临界水平并导致狭窄远端灌注压降低程度大致与病变的严重程度成正比。        以上研究结果表明，在40岁以上肾功能不全的患者当中，同时患有PAD的人群占有较高的比例(占20.5% ), 而且，肾功能不全的患者平均年龄高于肌酐清除率在60 ml?min-1?1.73 m-2以上的患者，在糖尿病、冠心病、高血压方面的发病率较高，收缩压的平均值较高，且舒张压的平均值、BMI值较低；在总胆固醇的测量结果及吸烟情况的调查中，两组之间无统计学差异。PAD组患者较非PAD组患者年龄大，男性发病率较高, PAD组患者在糖尿病、冠心病、高血压等方面的发病率与非PAD组相比均较高，PAD组肌酐清除率平均值明显低于非PAD组, 在吸烟情况与总胆固醇的比较中，PAD组吸烟者比例大于非PAD组，PAD组总胆固醇值大于非PAD组；但在身高、体重、体重指数、收缩压、舒张压的分析中，两组之间无统计学意义。对上述危险因素作Logistic回归分析，结果显示：年龄、性别、糖尿病、吸烟、冠心病、高血压、肌酐清除率、总胆固醇在PAD两组间均有显著性差异，即年龄、性别、糖尿病、吸烟、冠心病、高血压、肌酐清除率、总胆固醇等均为PAD的独立危险因素。这不但验证了年龄、性别、糖尿病、吸烟、冠心病、高血压、总胆固醇等均为PAD的独立危险因素的相关理论，也同样做证明了肌酐清除率和其他传统的危险因素一样成为PAD的独立危险因素。肌酐清除率的偏回归系数为-0.015，为负值，说明肌酐清除率的值越高，发生PAD的可能性越小。        年龄、糖尿病、吸烟、冠心病、高血压、高脂血症、冠心病早已明确为下肢外周动脉病的传统危险因素[4]，规律运动和适量饮酒是外周动脉病的有利因素[5～8]。经上述研究结果已经证实，肾功能不全是下肢外周动脉病的独立危险因素之一。       下肢外周动脉病有1/5的患者有间歇性跛行的临床表现，而4/5的患者没有明显的临床表现，下肢外周动脉病患者无论是否有间歇性跛行的临床表现，其死亡的风险都增高。下肢外周动脉病可使心血管的发病率和死亡率增加5~6倍，下肢外周动脉病患者的5年死亡率大约为30%，其中75%死于心血管疾病[6]。第5次美国心脏协会（AHA）预防学术会议最近指出，50岁以上或冠心病中等或更高危险的个体应为踝臂指数测量的适应证。踝臂指数用于下肢外周动脉病的筛查价格低廉，简便易行，但目前踝臂指数的临床应用在我国仍未得到重视和普及，因此，应提高临床医生及公众对下肢外周动脉病的认识，重视踝臂指数，关注下肢外周动脉病，使用踝臂指数对下肢外周动脉病的高危人群进行筛查在今后的临床工作中应成为常规，做到早诊断、早预防、早治疗、才能避免致残致死的严重后果。       下肢外周动脉病在肾功能不全患者中相当常见，并且有相当大的一部分人群同时患有以上两种疾病。因此，早期准确地诊断肾功能不全（计算肌酐清除率）和常规的ABI的测量将使我们能够更简便地发现亚临床型PAD。只有在早期对危险因素加以干预和治疗，才能减少患者的痛苦，改善患者的预后。        患者的死亡率与踝臂指数呈负相关，ABI异常是患者未来发生死亡事件的强有力的预测因子[5]，ABI异常能够为临床提供有价值的治疗和预后信息。本文是一篇较大样本例数的人口普查，具有一定的代表性，能够在很大程度上反映我国在40岁以上年龄层下肢动脉病的发病情况。 参考文献 1 Dubois D, Dubois EF. 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