宋康兴    编译 　 

　　　【关键词】 氯吡格雷； 氯吡格雷抵抗； 血小板  　　　

     缺血和血栓相关疾病的循证医学研究表明，氯吡格雷（ clopidogrel, CPG）作为临床应用最为广泛的新型噻吩吡啶类药物，其较强的抗血小板聚集的作用已被公认。在CAPRIE研究中, 氯吡格雷明显优于阿司匹林。在CURE研究中，氯吡格雷联合阿司匹林比起单用阿司匹林，可使非ST段抬高的急性冠脉综合征患者的终点事件明显下降。目前，CPG已广泛用于急性冠状动脉综合征（ACS）等疾病和经皮冠状动脉介入（ PCI）的抗血栓治疗中。
 　　 但是，现在越来越多的资料表明，一部分病人对氯吡格雷的低反应性或无反应性，这种现象称为氯吡格雷抵抗（ clopidogrel resistance ）。氯吡格雷抵抗患者的血小板反应性增高，这类病人代表了一组高危病人，具有较高的终点事件 （ 心血管死亡，再梗死或严重出血等 ） 发生率。氯吡格雷抵抗现象目前已成为临床关注的焦点，相关研究方兴未艾。
1 　氯吡格雷抵抗的概念
　　目前对氯吡格雷抵抗缺乏统一的标准，不同研究都是经验性定义。国外多数研究认为，以基线水平与用药后血小板的聚集度的绝对值 ≤10%被视为存在药物抵抗。Muller等定义氯吡格雷抵抗是指当给予600 mg负荷剂量的氯吡格雷后4小时对ADP诱导的血小板聚集较基线相比降低 <10%，降低<10%～29%则定义为半抵抗。Paul等将其定义为用百分比计算血小板聚集，使用通过5 mol/LADP作为激动剂，基线值与使用氯吡格雷后最大血小板聚集的差值≤10%。Barragan等将其定义为在治疗的任何时间内血小板反应性均相对较高 （ >50%）。
2 　氯吡格雷抵抗的发病率
　  文献报道，服药后24 小时氯吡格雷抵抗发生率为4%～30%。Gurbel发现支架植入2 小时后 63%的患者发生抵抗，而 24小时后，抵抗发生率下降到 31%，5 天后仍为 31%，但是在支架植入 30 天后抵抗患者数只占 15%，有明显的下降。Muller则报道 PC 术后的发生率在5%～11%不等。Wenaweser等则报道 5 μmol/L ADP的抵抗发生率11%～30%不等； 而 20 μmol/L ADP 28%～39%不等。Sorelle 等报道，在由于急性 ST - T 段抬高性心肌梗死行支架植入术的病人中，有25%的病人对氯吡格雷发生了抵抗，而这些病人后来发生了心血管事件。Pantalo等研究发现，对50例行择期PCI术病人，氯吡格雷产生的抗血小板效应存在着明显的个体差异，约有40 %的病人对氯吡格雷的反应较差，且8%的病人无反应。随机临床试验已证实，在PCI术后，氯吡格雷的长期治疗能降低心血管不利事件的发生。由于诱导聚集剂浓度差异 （ADP浓度 ）、测定的时间点不同和所测的血小板功能指标不一, 必然得到不同的抵抗发生率。出现如此差异的原因是缺乏统一的定义、诊断标准和公认的检测标准，这反映了对氯吡格雷抵抗的认识需要进一步深入和统一。
3 　氯吡格雷抵抗的影响因素
3.1 药代动力学 氯吡格雷的原药在体外并无抗栓活性，必须在体内经肝脏代谢为有效活性产物时才有作用 。人体口服后，约50%经胃肠道吸收，经肝细胞色素 P45023A4酶系转化产生具有活性的代谢物（主要是SR26334）。其抗血栓形成作用在90分钟即显现，在6小时内达到稳态，可降低血小板血栓形成达70%。其血小板抑制作用在连续给药后3～7天达到稳态，对血小板的聚集的抑制达到最大，约40%～60%。最大抑制作用可维持3个月以上，停止用药后5天内血小板凝集和出血时间逐渐回到基线。氯吡格雷是时间和剂量依赖型的药物，对血小板聚集的抑制在50%～60%时达到平台效应。
3.2 作用机制 氯吡格雷的活性代谢产物可选择性并不可逆地与血小板表面ADP受体P2YAC结合，减ADP结合位点，阻断ADP对腺苷酸环化酶的抑制作用，促进 cAMP依赖和 PGE1刺激的舒血管物质刺激磷酸蛋白 （ VASP ） 的磷酸化，抑制纤维蛋白原受体 （糖蛋白GPⅡb/Ⅲa） 活化进而抑制血小板的聚集。此外，氯吡格雷还能阻断ADP释放后引起的血小板活化扩增，从而抑制其他激动剂诱导的血小板凝集。该药可降低血小板选择蛋白 （ P - 选择素，CD62p ） 的表达，表明其可以抑制血小板的活化。氯吡格雷对血栓素A2、前列环素合成及磷脂酶活性没有影响。
3.3 　氯吡格雷抵抗的外部影响因素
3.3.1 对氯吡格雷治疗顺应性差、剂量不足或不适当。氯吡格雷降低事件发生率研究（ CREDO ） 试验证实，PC I术前 >6小时给予负荷剂量的氯吡格雷可以明显减少早期事件的发生率。对 CREDO试验的进一步分析得出:最小的有效时间间隔或许是12～15小时。支架置入术后血小板的活化状态可能需要术前给予更高负荷量的氯吡格雷。有学者认为，对于基线血小板活化的患者增加负荷量 （ >300 mg） 或维持量（ >75 mg ） 的 氯吡 格 雷 能 够 降 低 氯 吡 格 雷 抵 抗。
3.3.2 合并用药 抑制 CYP3A4或以 CYP3A4为底物的药物均可阻滞氯吡格雷生物转型形成活性代谢物。在这方面研究报道最多的是他汀类药物与氯吡格雷的相互作用。ADP 诱导的血小板聚集体外测定提示，CYP3A4代谢的脂溶性他汀和氯吡格雷之间存在药物动力学的相互作用，CYP3A4代谢的他汀类药物理论上有可能与氯吡格雷相互作用，影响氯吡格雷对血小板的抑制疗效，造成氯吡格雷的抵抗。但目前的相关研究结果提示，他汀类与氯吡格雷倾向于无相互作用。但最终的结论还需要一个经过良好设计的多中心、前瞻性的随机临床试验来验证。另外，一些研究报道氯吡格雷与大环内酯类红霉素、利福平等药物有相互作用。Lidell等研究了氯吡格雷与华法令的相互作用，未发现氯吡格雷对华法令有任何影响。替罗非班与氯吡格雷也无相互作用。
3.3.4 基因多态性 ADP受体 P2Y12的多态性直接影响氯吡格雷的血小板抑制作用，造成其抵抗。Fontana等的研究表明 H2单倍体携带者更易患动脉粥样硬化，对氯吡格雷反应差，提示血小板表面受体数目的增加可能是 H2单倍体携带者的血小板对ADP反应增强的原因。Angiolillo 发现 PI 2 携带者A具有更高的 GPⅡ/Ⅲa激活和P选择素表达，氯吡格雷服用24 小时后抗血小板反应下降。而Beckerath等研究提示，H2携带者服用600  mg氯吡格雷不影响氯吡格雷的抗血小板作用。但这是否由于其两倍普通负荷量的氯吡格雷消除了此基因型的作用,仍属未知。其他文献亦发现此基因在外周动脉病患者中的频率更高，提示其可能与血栓疾病及氯吡格雷抵抗有关。
3.3.5 氯吡格雷吸收和代谢存在个体差异 氯吡格雷在 CYP3A4[hepatic cytochrome P450 （ CYP ）3A4] 活化，CYP3A4代谢活化有明显的个体差异。Lau WC等研究发现 CYP3A4诱导剂 （ rifampin ） 能增加氯吡格雷的效果，提示其转化为活性代谢产物的重要机制是可以改变的。服用氯吡格雷后血小板的聚集百分比与CYP3A4的活力成反向关系。
3.3.6 其他因素 术前血小板聚集和激活的程度，以及其他血小板激活途径的影响均与氯吡格雷的抵抗有关。此外，Gurbel等还观察到起初氯吡格雷抵抗的患者随着时间的推移对氯吡格雷的反应逐渐增强，原因可能是 CYP3A4表达增加，增加了原型药物的代谢，或是与支架置入术后血小板反应性降低有关。
4 　氯吡格雷抵抗的检测方法
　　Michelson 等提出在ACS 和行支架植入术后，对服用氯吡格雷的患者应该及时监测血小板的功能 （如 CD62p 和GPⅡb/Ⅲa ） 来确定是否达到抗血小板聚集的目标，预测是否存在氯吡格雷抵抗，并评价其影响因素。目前研究氯吡格雷抵抗主要是通过检测血小板聚集功能来评价，较常用的检测血小板聚集功能的方法是通过血小板功能分析仪 PFA100, 检测富血小板血浆对某种激动剂 （如花生四烯酸 、ADP、胶原 、肾上腺素或凝血酶原受体激肽 ） 的反应。常用的血小板聚集激动剂是 ADP，有 5 μmol/L和 20 μmol/L两种。其它方法还有通过试纸条测定其它血小板激活的标志物，如血小板 P2 择素、C选肽等。
4.1 　血小板聚集功能测定
4.1.1 ADP诱导血小板聚集 临床广泛使用，但不是最适宜的方法。
4.1.2 　ADP诱导的腺苷酸环化酶的抑制 完全由 P2Y12受体介导，对于评价氯吡格雷抗血小板聚集更为特异。氯吡格雷抵抗的检出率也受所用ADP浓度的影响，随ADP浓度增高而增加，如用5 μmol/LADP，5%氯吡格雷抵抗，9%半抵抗；而用20 μmol/LADP，11%为抵抗，26%半抵抗。300  mg负荷量氯吡格雷达到最大效应至少需要24 小时,而600 mg负荷量4h即可，75 mg/d则需要3～7天，因此选择氯吡格雷抵抗的测定时间非常重要。有研究显示，氯吡格雷负荷剂量后24小时无反应者约一半在30 天后变成反应者,可能与介入术后随着时间的推移血小板激活逐渐减弱有关。
4.2 　血小 板 活 化 的 测 定 血 管 扩 张 剂 刺 激 磷 酸 蛋 白（vasodilator stimulated phosphoprotein, VASP） 是血小板内肌动蛋白调节蛋白，为环一磷酸腺苷 （cAMP） 和环一磷酸鸟苷（cGP）依赖蛋白激酶的底物。刺激 P2Y12受体使 VASP去M磷酸化，而氯吡格雷抑制 P2Y12受体或前列腺素 E1( PGE1）激活腺苷环化酶通过 cAM P依赖蛋白激酶诱导 VASP磷酸化，因此，VASP磷酸化 /去磷酸化水平反映 P2Y12受体的抑制 /激活，对检测氯吡格雷的效应更为特异。氯吡格雷不改变基础和 PGE1刺激 VASP 磷酸化，但显著降低ADP 对PGE1刺激 VASP磷酸化的抑制作用。ADP刺激后 VASP磷酸化降低表明氯吡格雷对 P2Y12受体呈不完全抑制。
5 　氯吡格雷抵抗的处理方法
5.1 　增加负荷量 Muller等报道，Muller还随访了105例介入治疗后服用氯吡格雷 (600 mg负荷量，75 mg维持量）的患者，根据所选ADP 浓度不同，抵抗的发生率分别为5%和11%。这提示，增加氯吡格雷的负荷剂量，可提高ADP诱导的血小板聚集抑制率。但 Michelson 等认为，增加氯吡格雷的剂量可以增加出血和其他的副反应。REACT研究证实，对于低危的冠状动脉支架置入术者，600 mg负荷量氯吡格雷联合糖蛋白 IIb/IIIa受体拮抗剂和同样剂量的氯吡格雷联合安慰剂相比无显著差別。而最近 CCS22研究则首次证实在溶栓治疗的基础上给予积极的抗血小板治疗 (氯吡格雷75 mg每日1次与阿司匹林联用 ）能够进一步降低死亡率。
5.2 　在高危期(如 PCI后 ）增加维持剂量 该法虽可改善氯吡格雷的血小板抑制效应，但不能消除个体间变异，除剂量外，其他因素也可影响氯吡格雷的抗血小板效应，对标准剂量氯吡格雷抵抗的患者增加剂量是否有益仍无定论；对氯吡格雷抵抗的患者通过增加剂量来克服氯吡格雷抵抗需要进一步的研究。
5.3　 使用替代药物 具有前景的方法是使用噻嗯吡啶类替代药物如CS2747(LY640315）、非噻嗯吡啶 P2Y12抑制剂如AR C69931MX 或其他血小板靶拮抗剂。
6 　展望
6.1 充分的证据表明，氯吡格雷抵抗确实是一个临床存在的且已经被普遍认可的现象。目前氯吡格雷抵抗的定义和检测方法在各个研究中缺少统一的标准，也使得众多研究缺少一定的可比性。可以期待的是，在不久的将来，氯吡格雷抵抗的定义和标准将趋于统一，从而为临床和科研提供较为客观的基本概念。
6.2 　目前研究多采用生物化学抵抗的定义，即监测某些血小板功能指标来评价氯吡格雷抵抗，得到的结果能否直接指导临床，最终还要看生物化学抵抗与临床栓塞事件的关系。在统一概念和定义后，将有一批大规模的临床试验来证实两者的关系，从而进一步指导氯吡格雷的实际应用。
6.3 　早期识别服用氯吡格雷后出现抵抗的栓塞高危人群，并对这部分人群进行临床干预，通过增加负荷量或者采用多种抗血小板药物联合服用来改善抵抗，但目前缺少这方面的系统研究。
6.4　 虽然，ACS患者和接受冠状动脉介入治疗的患者是否均需常规评价血小板功能？如果答案为是，如何评价 ？如何对氯吡格雷抵抗作出适当的定义 ？当临床医师发现患者出现氯吡格雷抵抗时，该采取什么样的治疗措施? 是否能采取前瞻性的措施以避免抵抗的出现?这些问题尚有待进一步的研究。随着我们对抗血小板药物抵抗认识的深入，应用抗血小板药物将象应用抗生素一样，一旦在实验中观察到抵抗现象，就应相应地改变治疗方案，使治疗更加个体化。氯吡格雷抵抗如何界定? 氯吡格雷抵抗的定义目前都是经验性的，尚无统一的标准。对氯吡格雷抵抗的机制和对策尚处于探索阶段。国人氯吡格雷抵抗的发生率以及对不同负荷量的氯吡格雷的有效性、安全性方面尚缺乏循证医学的证据。
6.5　 但目前没有统一的诊断标准，也能够通过早期筛选检查识别出氯吡格雷抵抗的病人,通过流式细胞仪来检测血小板聚集或者血小板的活化物来间接的了解，这些检测还没有大系列的临床试验证实。如何用简便可靠的检测方法来检测氯吡格雷抵抗? 是否应常规检测血小板活度及氯吡格雷的抗血小板效果等问题有待进一步研究。如何更好地识别氯吡格雷抵抗的患者，目前尚没有十分理想的金标准。目前氯吡格雷抵抗的诊断方法主要是通过血小板聚集仪、流式细胞仪等进行血小板聚集率和血小板激活标志物测定来进行评价。
　　  有研究报道氯吡格雷低反应者在介入治疗前基线糖蛋白 IIb/IIIa 受体处于更高的激活状态，在应用负荷剂量的氯吡格雷后整个24小时保持持续升高，引起对抗血小板药物的反应下降从而使血栓形成的风险增加。介入治疗前能够准确地识别这部分病人，对其进行更加积极的抗血小板治疗能够使其受益，特别是这些病人能够从更高负荷量的氯吡格雷或糖蛋白 IIb/IIIa 受体阻滞剂中受益。同样，识别对标准的抗血小板治疗(300 mg负荷剂量配合阿司匹林 ）能够充分反应的病人，能避免更加积极、更加昂贵的抗血小板治疗从而减少出血的危险。这些措施将对介入治疗的病人提供个体化、最佳的抗血小板治疗。
6.6 　　虽然介入治疗前口服负荷量氯吡格雷的治疗策略能够降低早期缺血事件的风险，但是要确保在介入治疗时理想地对血小板进行抑制，必须在介入治疗至少6小时前口服负荷量的氯吡格雷。通常情况下，氯吡格雷仅仅在冠脉病变血管明确时才被推荐使用。但是在临床实际工作中通常是在诊断性造影后马上进行冠脉介入治疗，从而使介入治疗前按标准口服氯吡格雷不能实现。此外，在实际工作中，介入心脏病专家经常遇到许多冠状动脉介入者虽然推荐使用氯吡格雷但治疗前还没有开始使用。值得注意的是冠状动脉介入治疗经常是在风险系数很高的情况下进行，最近的研究报道高风险的情况下行介入治疗是和血栓形成风险的增加密切相关的。随着药物洗脱支架的广泛使用，高风险的介入治疗在将来可能进一步增加，血栓形成的环境成为目前人们关注的焦点。
  　　目前仅有小规模试验探讨氯吡格雷抵抗的临床相关性，结果显示氯吡格雷抵抗患者有更高的血栓事件危险性。

  原文：Jolanta Siller-Matula,Karsten Schr r,Johann Wojta,et al.Thienopyridines in cardiovascular disease:Focus on clopidogrel resistance. Thromb Haemost 2007;97:385-393.