楼滨城  编译

    【关键词】 洗胃； 中毒        
       
        在处理中毒患者时，不应常规洗胃。经实验室研究，由洗胃所清除的标记物数量变化很大，并随时间而减少。无确切的证据证明，洗胃可提高临床疗效，反而可增加死亡率。洗胃只适用于摄入致命量毒物，并应在服毒后60分钟内进行。经对照组研究，洗胃的效果未能得到证实。如不作气管插管，对气道保护反射丧失的患者，洗胃是禁忌的。对误吸碳氢化合物或摄入腐蚀剂，洗胃亦是禁忌的。

1   简要叙述
       急性中毒的死亡率不到1%，处理中毒患者挑战性问题是迅速识别可能发生严重合并症的患者，以及洗胃可能有好处的患者。
       洗胃是插入胃管，注入少量液体并给吸出，这样洗去胃中毒物。
1.1 动物研究 有3篇报道，均未证实有很大的回收率，尤其是在60 分钟以后进行。
如在服药后15～20 分钟内进行，其标记物的回收率分别是38%和29%。如在30分钟内进行，回收率是26%。60分钟是13%和8.6%。
1.2  志愿者研究 经5份志愿者研究，均无足够理由支持洗胃的临床作用；3篇文献是20分钟内进行洗胃；2篇是在60分钟洗胃。
       服药后20分钟进行洗胃，其标记回收率有很大变化，5分钟的回收率是90%（P<0.001）；10分钟的回收率是45%（P <0.005）；19分钟的平均回收率是30.3%。
      有1篇报道，服药后60分钟洗胃，曲线平均下降率是32%（NS）；另1篇报告，水杨酸分泌平均下降率是8%（P <0.025）
       其他研究提示洗胃后胃内发现药物碎片，亦发现洗胃后把毒物推入小肠，增加毒物的吸收。
1.3 临床研究 临床研究没有证实单独洗胃有何好处，即使在服药内60分钟进行，而且可能增加毒物吸收。
在1篇报告中，16例服药后意识迟钝的患者，60分钟内洗胃与给活性炭是有益的。仅有3例患者单服活性炭。由于病例数少，难以得出结论。
        有类似较多病例组报告，不管在服药后何时洗胃，均未见好处。
        尽管有的报告指出偶有明显效果，但无足够强的临床证据证明，中毒患者洗胃是益处的。
        有1篇报告洗胃增加误吸与住入ICU的机会。
1.4 指征 根据实验室与临床研究结果表明，不应考虑洗胃，除非是摄入致命量毒物，同时应在60分钟内进行。
1.5 禁忌证
     ★气道反射丧失的患者，如意识状态抑制者，必须气管插管后，才能洗胃，否则应为禁忌。
     ★摄入腐蚀剂，如强酸、强碱。
     ★摄入碳氢化合物，具有高度吸入可能。
     ★由于病变、最近手术可致出血或胃肠道穿孔的危险，或洗胃可致进一步损伤的其他原因。
1.6 合并症
       ★吸入性肺炎
       ★喉头痉挛
       ★缺氧及高碳酸血症
       ★对喉头、食道及胃的损伤
       ★体液及电解质紊乱
       ★对抗患者可发生合并症危险
2 支持文献
        洗胃大约广泛使用180年，其目的是为了清除胃中毒物。但是，根据许多洗胃患者的调查结果，其确切疗效证据尚不足。几乎未作适当的研究，因此，洗胃的价值一直在争论中。
2.1 动物实验 过去进行的实验研究，特别是1960年代，以支持欧洲与北美临床再推荐洗胃。但实验动物洗胃研究的结果，推广到中毒患者，应有一定程度的谨慎。麻醉动物与人类有几各重要区别。动物一般给予麻醉或用止痛剂，以减慢胃肠蠕动，同时放置平卧位，并给插管及通气然后给单剂药物，并不是完整药片。况且，实验研究结果亦未能证明洗胃的好处，即使在服药60分钟内进行。绝大多数中毒患者自服药到医院以超过60分钟。这种实验研究与临床相关性甚少。
2.1.1  水杨酸钠 在饥饿非麻醉的狗（610 kg）进行洗胃价值的研究，先给普鲁马嗪 25 mg 或promethazine 25 mg肌注，或promethazine  37.550 mg 静脉注射，防止呕吐。30分钟后给水杨酸钠 500 mg/kg, 压碎药片，给药后15~60分钟，用16号胃管洗胃，15分钟洗胃（n=46）平均回收所给水杨酸钠的38%（范围269%），如60分钟洗胃（n=24），平均回收13%（范围040%）
2.1.2 硫酸钡 Abdallah 和Tye2 利用硫酸钡 5g 作标记物，对非麻醉狗（2.25.4 kg）作洗胃研究。洗胃管外经为19 mm, 洗胃在30分钟（9只）、60分钟（6只）进行。硫酸钡在30分钟回收1.3（SEM 0.29），60分钟0.43（SEM 0.2）。这说明在30、60分钟的回收率分别是26%、8.6%。
2.2 临床研究
       已知洗胃后药物持续吸收,甚至在洗胃后在胃内或尸检中可见药物凝结物。
2.2.1 醋氨酚中毒 Underhil等人对两所医院14例患者，服药后4小时，用36毫米胃管洗胃，以减少醋氨酚吸收。在其中1所医院设对照组，尽管5例患者停止对照组研究，由于这5例患者中有4例在首次与最后1次血标本的醋氨酚血清浓度持续升高。取血时间是在洗胃前，洗胃后60、90、150分钟。这些资料经用统计学曲线表示，不包括洗胃组与未洗胃组之间相关性统计学分析，作者认为，在洗胃组首次与末次醋氨酚血清浓度平均下降百分数是39.33%（14.67）。
2.2.2  巴比妥中毒 Harstad等人对71例巴比妥中毒患者进行洗胃价值的研究。其中40例用清水10 L洗胃，未见巴比妥药物，86%患者少于100 mg, 只有2例大于450 mg。每例患者大约吸收2.4 L洗胃液，同时把活性炭颗粒加入洗胃液中，在死后患者肺内发现活性炭颗粒。作者认为洗胃后巴比妥吸收增加，洗胃时药物推入小肠。此外，Matthew等人的评论， Harsted等人的统计，以不精确的方法分析，所得到的巴比妥量相当少。
Wright对6例患者中3例在服药4小时内洗胃，回收200 mg，而有6例在4 小时后洗胃, 回收巴比妥130 mg.。
       Allan对68例巴比妥中毒患者研究洗胃的价值。53例入院时意识不清，分为两组中1组，53例中的25例服药后3小时内入院（1组），其余3小时后入院（2组）；15例入院时意识清楚（3组）。3组洗胃的巴比妥回收量分别是220、110、39 mg。尽管意识清醒的患者和深昏迷丧失咽喉反射的患者无合并症，但10例患者发生短暂发绀，其中9例气管插管时发生喉头痉挛，5例有胃内容物误吸到肺。根据Allan观察，大多数巴比妥中毒患者洗胃只能除去少量摄入的巴比妥，他的结论是对意识不清患者进行洗胃是有很大危险的，而且对大多数患者亦是没有价值的。
       Matthew等人分析259例中毒患者的洗胃标本（用粗管径胃管洗胃），其中148例口服巴比妥，在17%病例至少回收200 mg药物。65例在4小时内洗胃，其中37%病例回收巴比妥大于200 mg,而65例中只有1例，在4小时以后洗胃，回收巴比妥大于200 mg。 总的来看，深昏迷患者洗胃可得到最好的结果，推测这是由于昏迷患者中毒严重，摄入更大量药物。
2.2.3 水杨酸中毒 Mtthew等人分析23例水杨酸中毒患者的洗胃标本。只有其中6例，回收水杨酸大于1 000 mg。
       另人报道，对摄入阿司匹林的儿童，比较洗胃后催吐与催吐后洗胃的价值。先催吐后洗胃所得到的巴比妥回收量明显较多，尽管回收量亦是小的。细胃管目前不宜使用。
2.2.4 三环类抗抑郁药中毒 8例中、重度三环类抗抑郁药中毒患者，服药后6小时内来诊，平均2.5小时内洗胃，回收量平均94 mg（范围6 340 mg）。
2.2.5    无选择的中毒病例 Comstock等人评估用34号法国规格的胃管洗胃的作用。短效巴比妥（36例）和苯巴比妥（22例）分别在6%和14%病例中得到大于10个治疗量的药物,在15例阿米替林中毒患者中，有5例得到大于10个治疗剂量。总之，73例中只有10例得到10个治疗剂量。除三环类抗抑郁药和摄入大剂量药物的患者外，如在服药2小时以后洗胃，得到药物回收量甚少。
       为研究洗胃（3 040法国规格胃管）的价值，比较洗胃组与对照组的疗效，洗胃组72例意识迟钝的患者接受支持治疗和给活性炭，对照组42例患者接受活性炭和支持治疗。如在60分钟内给予洗胃和活性炭，对意识迟钝患者可改进临床过程（P<0.05）。值得注意的是，治疗组只有16例患者接受洗胃和活性炭，对照组只有3例患者只给活性炭，同时有选择的偏差。因此，根据本资料，难以得出结论。洗胃患者中有1例发生食道穿孔，并需手术。
       Pond等人对876（后来排除不符合标准的124例）例作前瞻性随机对照研究，本组是13岁以上成人，服药在12小时内，其中184/876（21%）是严重中毒，所有患者服山梨醇（70%）200 ml, 同时治疗组全部符合入选的年龄、性别及严重程度。尽管非洗胃组比洗胃组服活性炭早。意识迟钝患者（347例）进行洗胃或给活性炭或山梨醇，另一组单给活性炭或山梨醇，5例中断治疗。结果洗胃组与非洗胃组无显著性差异。作者的结论是洗胃可从成人急性中毒常规治疗中删除，即使在60分钟内或病情严重者。
         Merigian等人对有症状患者作洗胃的前瞻性评估，83例患者进行洗胃，2例洗胃及使用吐根糖浆，82例给吐根糖浆，所有患者洗胃后给活性炭50克。把洗胃组和清醒患者口服活性炭或吸出胃液后从胃管注入活性炭组比较。每种治疗方法无资料可查，同时有很大选择性偏差。作者的结论是洗胃不能明显缩短在急诊科留住时间、不能明显缩短在ICU平均插管时间及平均住院时间，因此洗胃是不值得支持的。洗胃和使用吐根糖浆合并吸入性肺炎（P<0.0001）及入住ICU率很高（P<0.0001）。
2.3   指征 实验研究证明，通过洗胃所清除标记物量差别很大，并随时间而减少。临床观察表明，单用洗胃未能证实其任何有益的作用，即使在服药后60分钟内进行。但有人报告，有时能得到相当大回收率。根据实验及临床研究的结果是，不考虑洗胃，除非是摄入致命量毒物，并在60分钟内进行。但经对照组研究亦未证实其临床效果。
2.4   洗胃合并症 洗胃的可能合并症是众所周知，但实际上严重合并症十分罕见。
吸入性肺炎特别常见于摄入石油蒸馏物、或对气道反射受抑而又未作气管插管者。但清醒患者亦可发生误吸，即使不是摄入碳氢化合物。
       喉头痉挛可见于半昏迷患者作辅助操作时，或因操作所致，或因毒物刺激。Thompson等人在42例患者中证实，在洗胃时平均PaO2从95.13 mm Hg下降到80.19 mm Hg，儿清醒者比不清醒者下降更大，男性45岁或以上的吸烟者更明显。有人报告，洗胃后或从Ewald管注入活性炭后，发生张力性气胸或活性炭脓胸。
有人报告42例患者，平均脉搏明显升高，从92.19次/分上升到121.23次/分，清醒者比不清醒者更为明显。亦有房性和室性早搏，有2例患者发生一过性ST段升高，其中1例曾患心肌梗死。
       尽管有个别食道穿孔患者报告，但对肠道的机械损伤十分罕见。胃出血亦很罕见。
有人报告，用大量生理盐水洗胃，可致高钠血症。有人报告曾有水中毒，这是由于过分积极洗胃的原因，尤其对儿童洗胃。
      小量结膜出血常见，主要发生在不合作患者。
3  附录：洗胃技术
      如果洗胃是有指征的，术者应有操作经验，以确保清醒患者安全，减少合并症。在医疗机构外面，不推荐洗胃。
       如患者神志清醒，应向患者解释操作目的及过程，并取得患者口头同意。对于过去没有洗胃经历的患者，应告诉他，把一只管子插到胃内，把毒物洗出来，可能有些不适，但使你更快恢复。如果以任何理由不同意洗胃，则不应给他洗胃，这不仅避免犯技术暴力的错误，而且避免了合并症。
对呕吐患者，在洗胃前应有吸引器随时备用，要求吸引器功能完好。
       对无咽反射的昏迷患者，在洗胃前应经口或经鼻气管插管。在牙齿间应放置牙垫，防止操作中患者意识清醒后或抽搐发作时，咬合插管。
       患者应置于左侧/头低位（病床20°倾斜），插管前对管子应作好标记。
成人应使用法国36～40号管子或英国30号管子（外经约12～13.3 mm）,儿童应用法国24～28号管子（外经7.8～9.3 mm）。经口管子应一次性的。胃管末端应为圆状，并要有一定硬度，以便经口腔到胃内，同时应有足够柔韧性，以不损伤黏膜。插管前，管壁应涂沫羟乙基纤维素润滑剂。鼻胃管管径太小，不能满意洗胃，不能洗出药片。况且易损伤鼻黏膜，可发生严重鼻衄。
       插管时不应用力过猛，特别是不配合患者，一旦插如胃内，应确定管子位置，可向管子注入空气，在胃区听到声音，或用吸出物作pH试验。传统做法是应保留部分标本作毒理学分析，法医鉴定例外，但目前大多数实验室采用血液或尿液分析。
       用小量液体进行洗胃，成人200～300 ml, 38 ℃，用生理盐水或清水，儿童以10 ml/kg的38 ℃生理盐水洗胃，出量约等于入量。幼儿不应使用清水，易发生低钠血症及水中毒。使用小量液体洗胃的目的是减少胃内容物进入十二指肠，由于液体量将影响胃排空。如对幼儿或老人进行大量液体洗胃时，应使用温水，以防止低体温。

美国临床中毒学会
欧洲中毒中心和临床中毒学家协会
 （原文由Vale JA起草）

    
作者单位：100044北京，北京大学人民医院急诊科
作者简介：楼滨城，男，主任医师，教授