冯丽洁

     几年前，在北京市急诊医学年会上与柴枝楠教授相结识，此次专访时间几经变更，又巧定在2007年学会年会的空隙。柴教授为人谦和、热心、诚恳，印象中他一直很推崇以人为本的理念，想必多少与他的性格有关吧。带着三个问题，我采访了本刊主编之一柴枝楠教授。
    第一问：现代急诊医学越来越多涉及到社会心理因素，您做了许多工作，具体是如何开展的，出于什么想法开展起这项工作？
      柴教授：说到心理救援，跟我的学历、经历有关。我开始意识到这个问题是1987年去日本留学期间，在东京日本医科大学救命救急中心，我发现查房时总有一个年龄四五十岁的大夫跟随着，他不查医学问题，每次查房后都跟病人聊天。后来才知道是在做心理治疗。当时日本社会矛盾、冲突多，自杀的很多，各种极端的自杀方式都可以见到。我觉得心理治疗是一个先进的手段，可以借鉴。第二年回国后，了解了一下国内的情况，复习了医院急诊几年来救治的自杀病例，用日文写了文章，先后在世界急救医学大会及日本急救医学杂志发表，引起了国外对中国自杀情况的重视。但对自杀的研究很复杂，需要经费、行政手段，因为心理救援已不仅仅是医学的问题。

        在急救医学临床实践中我感受到心理危机管理确实很重要。这个问题的产生与社会的发展，生活水平提高有关。随着社会的发展，各种矛盾和冲突也随之而来，加上现代生活节奏加快、压力增大，容易呈现出传统医疗问题之外的各种心理问题、心理创伤，严重者会造成心理危机。急诊病人多是突然发病或病情突然变化，或遭受意外打击或突发公共卫生事件，在忍受躯体疾病的同时多少都会有心理创伤，以致面临心理危机。若不能及时干预心理危机，给予心理救援，可能会引起远比躯体损伤本身更为严重的后果，如自暴自弃、自伤、自残、自杀。各种手段的自杀和自杀未遂者的急救治疗首先是在医院急诊。比如中日友好医院，急诊自杀和自杀未遂的患者以每年约5％的速度递增，已经构成急诊疾病谱的重要部分。另一方面，在急诊经常见到费九牛二虎之力抢救成功的患者，又再次自杀。对这类患者投入大量人力、物力和财力救治而获得的疗效，往往因为心理危机的问题没有解决而前功尽弃。躯体疾病是一种应激，起病后患者往往对疾病的原因、诊断、治疗和预后产生较多关注和忧虑，随之而来的身心压力非常严重，特别是疼痛性疾病、癌症、艾滋病、有机磷中毒迟发性神经病等，这种情况下容易想不开而自杀。同时躯体疾病伴发的抑郁症等精神障碍又增加了自杀的危险性，抑郁症是可以治愈的，是与自杀相关的主要精神疾病，而目前存在对抑郁症的诊断不足和治疗不足。多数自杀死亡或自杀未遂者从来没有因为其问题寻求过任何形式的帮助。

       基于这些认识和想法，我想在急诊引进心理治疗。后来我国三级医院要求必须有心理门诊，证实了我的想法。觉得应该进行深入的研究，所以，开展了一些社会方面的调查、心理咨询工作，曾与我们医院的心理咨询门诊合作做心理分析。还曾与外经贸大学校医室合作，调查大学生的心理状态，用明尼苏达量表测心理状况，结果发现大学生有一定的心理障碍。这些试探后来都得到证实，现在大学开展心理课，验证了我们的想法。
举个例子，前两年曾有个住在急诊监护病房（EICU） 的病人，清醒时对呼吸机不能耐受，躁动厉害，只好用很多镇静剂（有副作用，不容易脱机）。我们分析这个病例：他被限制卧于床上，很少能跟亲朋沟通，为现代化的技术设备所包围，在一个治疗单元中同时进行很多急救处置，被陌生的人群及陌生的声音所困扰，监护仪的报警声、吸引器的抽吸声、呼吸机的吹气声、随时会响的电话铃声，还伴有持续的灯光、疼痛的折磨，为了救急救命进行了气管插管、气管切开、深静脉穿刺等有创检查和治疗，使他感到对疾病的害怕。这些环境的刺激超过了平常所能处理的量，他无法以正常的方式来应付，就会处于潜在性的感觉负荷过度的情况下，产生了生理和心理功能紊乱的危险，而出现焦虑、恐惧、错觉等心理和生理的改变，即发生了所谓的EICU幽闭症。于是我们采取了两种治疗方案，第一、应用抗焦虑、抗抑郁药，第二、打破常规ICU绝对不允许家属陪伴的情况，病人很快脱机、清醒。后来据他自己讲怀疑患了肺癌，当时又没人可交流。所以心理干预非常重要，急诊医学在这方面应该有所作为。
        关于心理救援的课题我曾申报了北京市重点科研基金，花费了很大精力，但是可惜，回龙观医院有个课题跟我们冲突，治疗精神病他们是专长，中了标书。现在只能通过写文章、写书来呼吁大家注意这方面的问题。我们科不同层次的大夫都意识到这个问题，药物治疗效果不好时，会想到病人是否需要心理干预。原来有人专门来做这件事，由于人员紧张，不能够坚持到现在，但已经产生了影响。目前护理方面着手在做些事情，比如护士长比较注意对危重病人的心理护理，已申报科研题目；还有个护士在读心理护理师。科里的人在心理干预方面意识很强。我想提醒急诊同仁注意这个问题。

       心理干预其实是很重要的治疗因素，我看到新近装修改造的医院，人文气氛很浓，全然没有冷冰冰拒人于千里之外的味道。柴枝楠教授很早就开始关注并呼吁医学人文关怀问题，曾组织北京市的专家进行“心理危机救援与管理”的专题讨论，几年来大家已经开始注意这方面的问题。可惜的是他申请的课题因与精神科撞车而夭折，这无疑是急诊（文化）建设的一个损失。早在2002年，柴枝楠教授领导下的急诊科改建，充分体现了以人为本的医学人文文化内涵，受到全国各大医院急诊科主任的关注。谈到急诊的建设、流程结构与特点，他说：
       急诊医学发展需要对模式、流程进行探讨与研究，2002年我们医院对原来的急诊扩建、改造，由建院时的640平米扩建为现在的3018平米。急诊科改建是社会的需要，院方提出至少十年不落后，派我们去国内外考察。最后我们提出三个通道的想法：A红色区域（救护车入口，抢救区，有CT、核磁B超X光机等些必要的辅助检查设备），B黄色区域（重病区），C蓝色区域（普通病区），在一个平面设计三个门。现在看确有优越性。物流、财流、信息流交汇的地方，应该是舒畅的、宽广的，所以设计了一个急诊大厅，是化验、检查、交费的必经之地，修建地舒服些，体现以病人为本的思想。设计的概念是科学合理的。在卫生间门口设置了留取尿便的检验窗口，病人直接将检验物放到后面的窗口，不需要跑来跑去。医疗设备围着病人转，急诊科专门设有CT、核磁、B超、X线等检查。另外还有卫生间内的急救呼叫按铃可调式输液躺椅以及闭路电视等。
      急诊大厅空气流通非常好，外面是一片樱花树。2002年底新的急诊开诊，2003年SARS时在无防护情况下急诊科医生护士零感染，体现了大厅的建筑优势与空间优势。

      早听说柴枝楠教授对祖国医学颇有研究，中西医结合是他的一个特色，听他娓娓道来，看似回答我的问题（祖国医学在急救有何特点，对急诊工作有哪些帮助与借鉴），其实描绘了一幅壮美的图画：憧憬着美好未来的医学生，活跃在北大校园，踌躇满志；一个文弱的带着浓浓书生气的年轻医生，体恤百姓病痛，上天山采雪莲......
      谈到中西医结合，也与教育有关。我就读于协和医科大学，前三年在北大生物系学基础课，后五年在协和上临床基础课与医学课。北大社会活动很多，尤其是毗邻的哲学系，经常有讲座，包括哲学、医学哲学、文学、政治等，还有图书馆，我很喜欢，在这里有一个综合的学科培养。到协和医院以后，血液科张之南教授是我的班主任。我国在五十年代提倡水平高的西医学中医，张之南教授就是第一批西学中的，他对中医颇有研究，讲治疗时连带中医，我很感兴趣。我觉得中西医结合有发展前途，从医学哲学角度看，这是科学的交汇、融和。我62年入大学，毕业时赶上文革，分配到基层（新疆），医疗条件不如城市，反倒是所学的中医知识派上用场，用当地草药（自己采雪莲，很美）、针灸、偏方来治疗，特别受老百姓欢迎，我很有如鱼得水的感觉。78恢复研究生考试，我想报考中西医结合专业，恰好北京中医学院（现在叫中医药大学）招生，我如愿以偿。第一年学中医基础，授课教师都是有名的中医老教授，对我影响很深。第二年自己做中西医结合课题，题目是益气活血方法治疗冠心病的理论和机制的研究，当时活血化瘀的提法多，我的导师也是搞中西医结合的，他说冠心病病人阳气虚，血为气之母、气为血之帅，气虚血就不能流通，要先益气，用党参、黄芪做成注射液，果然看到益气活血的作用，用电镜看到血小板颗粒释放、黏附聚集，论文获得卫生部科技成果一等奖。研究生毕业时，恰逢中日友好医院建院，医院定位于中西医结合，跟我的专业挂钩，我不想搞纯中医或纯西医，由于在基层受过锻炼，综合内科能力相对较强，就选了急诊作为发展。
       在临床实践中发现中医确实有独到之处，中医配合西医治疗效果很好。体会最深的是高热（感染性）、感染性休克与重症急性胰腺炎。高热：主要是小柴胡汤加减。著名的老中医焦树德教授曾跟我们合作，用经验方剂治疗炎症、感染、高热，观察血象、退热时间、X光片等指标做对照研究，确实比纯用西医好。举个例子，有高热的病毒性感冒女性，四十多度，用了很多药体温不下，焦老问病史知道是月经期，就讲经期热入血室，病症最难治，用柴胡汤加减，果然第一天就降到38度，再服两三剂就正常了，我们也不得不相信。感染性休克：血压不好升或升后不稳定，配合中药，用参麦注射液、独参汤、参附注射液。重症急性胰腺炎：中西医结合治疗有着悠久的历史，经典的中医辨证施治曾经起过很大作用。用大黄、芒硝，贴腹、灌肠或足三里穴位注射，对肠道功能改善很有帮助。比如大黄，现在看其主要成分是大黄鞣酸和大黄素，能抑制肠道细菌的过度繁殖，减轻内毒素血症；通过抑制花生四烯酸诱导的白细胞聚集反应，抑制炎症介质和血小板活化因子的合成，清除自由基，使重症急性胰腺炎引起的肠麻痹和腹胀缓解，解决了西医腹痛与腹胀难于同时治疗的矛盾。

      提到雪莲，不妨查一下资料：雪莲，别名雪荷花，主要生长于天山南北坡、阿尔泰山及昆仑山雪线附近的高旱冰碛地带的悬崖峭壁之上，适合各种复杂气候环境，它不但是难得一见的奇花异草，也是举世闻名的珍稀中草药。
    柴教授语气平和，描述困难时常常地用“费了许多劲”轻轻带过，总结作急诊的经历，他同样是说：“从1983年到急诊，1990年当副主任，1992年任主任，十多年主任做下来，费了许多劲，我满意的是为急诊以后发展提供了一个平台。” 没有豪言壮语。由柴教授的讲述而联系起雪莲，不知道是我对这一异域奇葩情有独钟，还是觉得柴教授、急诊与雪莲之间有相同之处：成长在复杂的环境中，不忘人文，关注心理，利用可得到的资源，救命治病。并由此想到急诊前辈们由于各种机缘，投身到条件相对艰苦的专业中来，就像雪莲花，在艰苦中创造出辉煌，在冰雪中绽放。感谢所有接受过我的采访和即将接受我采访的前辈们，你们为急诊医学创建与发展而绽放就是一曲最动听的歌。

      柴枝楠教授简介：柴枝楠，男，1968年毕业于北京协和医科大学，1983年获北京中医药大学中西医结合硕士学位，1987年赴日本医科大学救命救急中心研修急诊医学。曾任中日友好医院急诊科主任，北京中西医结合学会急救医学委员会副主任委员、北京中华急诊医学会委员、中国中西医结合急救杂志编委。现任《世界急危重病医学杂志》主编，中日友好医院急诊科主任医师、教授。擅长于中西医结合危重病诊断和治疗。先后发表论文20余篇，完成论著5部。曾经获部级成果乙等奖。享受国务院特殊津贴。