【关键词】 急危重病； 急诊医学； 疾病预测         

       中日友好医院急诊科柴枝楠教授在本刊第4卷5期提出的论题题目为《关注急危重病预测的研究》，主要观点：急诊科医生对疾病的危重程度和预后提前做出判断十分重要，不断提高对急危重病患者病情评估和预后预测的准确性，是急危重病医学临床工作者亟待探索的重要课题之一。为了预测急危重病的发展变化，除了密切观察病情变化和正确评估所获得的检查资料，还要恰当运用急危重病评分工具，定量和客观评估疾病的严重程度，预测疾病预后或患者死亡的危险性。急危重病预测有利于探讨评估疾病并发症、病死率、住院时间、药物治疗和医疗护理措施等方面之间的关系,有利于总结、提高技术和学术水平,发现疾病发生和发展的客观规律及经验教训，更有利于防范医疗纠纷。

夏鹄（解放军306医院急诊科主任医师）
建立适合学科特点的急诊危重病预测系统十分必要
       急危重病的预测工作历来受到重视。从创伤到中毒，从专科疾病到多器官功能衰竭，凡涉及到急危重病范畴的临床情况均有评分体系。现有的各种评分系统多达30余种，都能从不同侧面反映病人的病情和评估预后。国内也有人对不同评分系统进行对比研究，得到的结论都是相关性好，对病情的预后评估结果基本一致。在这种情况下为什么再次提出重视急危重病预测的研究，就是因为这些评分系统多较繁琐，在急诊并不适用，并且对急诊工作的指导作用有限。
       柴枝楠教授再次提出重视急危重病预测的研究，重点在于对病情变化的预测。对病情变化的预测既重要又困难，既包括对病情的发展趋势和预后的估计，也涉及可能因多米勒骨牌效应引发的其他问题。协和医院曾有医生做过调查，找不同资历的医生估计病人存活的可能性与APACHEⅡ评分做对比，结果主治医生以上年资的医生的估计基本相同，比评分系统更准确。高年资医生在病情预测方面之所以比年轻医生做的好，是因为除了能正确分析病人目前的病情外，还能估计到可能会发生什么情况。正确的判断来自于大量临床经验的积累。
现有的评分体系都是根据当时的生命体征及生理变化进行评分，能够反映疾病的严重程度，可以对预后进行评估，可以对病情的变化进行客观比较，但不能对可能或将要发生的变化进行预测。人是一个整体，往往牵一发而动全身，特别是老年人，机体适应和调节能力差，常常一个不致命的疾病会牵出另一个致命的疾病。例如一位78岁的老年人因呼吸道感染就诊，当时一般情况尚好，在留观治疗不满24小时时突然发生呼吸心跳骤停，经心肺复苏后心电图检查提示大面积心肌梗死。就此种情况而言，现有的任何一种评分系统都不可能准确判断预后，而在急诊，此种情况决不是个例。
       急诊经常涉及对疾病的评估，决定病人的去向。有时病人病情表现并不重，但离院后短时间内再次就诊，病情已十分严重，甚至病人离院后猝死。楼滨城教授经常说急诊首诊要划清楚三条线：病人的情况是即死还是非即死，病人所患的疾病是致死性疾病还是非致死性疾病，病人的病症是器质性的还是功能性的。我们是否有可能建立一种评分系统应用于急诊，既能帮助急诊医生划清楚这三条线，还能把貌似“轻症”的危重情况反映出来，能帮助医生判断病人是简单处理后可以离院，还是应该留院观察，或者必须住院治疗甚至进入ICU。除此之外，应用于急诊的评分系统还有一个特殊要求，那就是简便易行。
急诊作为一个独立的学科，应该有适合其学科特点的评分系统。

张新超（卫生部北京医院急诊科教授）
关注危重病预测的临床研究
      中日友好医院柴枝楠教授近日重又提出“关注急危重病预测的研究”这一专业论题，现实意义非常深刻。
首先，无庸质疑的是，疾病的严重程度与预后包括病程中可能出现的严重并发症间的关系甚为密切，客观、动态地评价疾病的病情变化和严重程度不仅对于了解疾病发生、发展规律，预知或及早发现可能出现的并发症，并早期干预以阻止疾病的进展有重要意义，许多研究都指出，要努力救治可预防性死亡(preventble death)，进行疾病评价十分必要。此外，全面、量化地预测疾病的预后，人文地履行病情告知程序，对于现阶段医疗纠纷的防范也是十分有益的。
       其次，应该认识到，相当数量的专业人员对危重症病情评估的各种方法或评分系统知之不深，使用也不充分。若仍以“轻、中、重”来评价危重症的严重程度已是滞后于现代医学的发展，不能准确反映疾病的发展与变化，况且，即使同一个患者，不同的医生或护士的判断结果都可能有很大出入。急危重症病情评分是根据疾病的一些重要症状、体征和生理参数等进行加权或赋值，从而对其严重程度乃至预后包括面临死亡危险进行量化评价。目前较为常用的危重症评分有：①急性生理功能和慢性健康状况评分系统 II、III (APACHE　II，III) ；②急性呼吸窘迫综合征评分方法 (ARDS Score)；③弥漫性血管内凝血评分方法 (DIC Score)；④多器官功能不全评分方法 (MODS Score)；⑤昏迷程度评分方法 (GCS)；⑥简明急性生理功能评分方法 (SAPS)等。与此同时，也要认识到，虽然从整体上讲，各种病情评估系统的意义是显著的，但就某一个体来说，它所提示的评估价值可能会因多种因素的影响而受限。不同的评分方法所用的变量是不同的，它的适用对象也是不同的，只有针对病人的实际情况选择恰当的评估系统，同时只有动态地观察量化，才能真正体现评分预测的作用和价值。
      第三，就“急危重病”而论，应该是包括急症与危重症两个层面，就“预测”而论，主要包括评估严重程度和评价预后。其中对急症的“预测”更偏向于其危险分层的评估，目的之一在于对急症高危患者采取更为积极的治疗干预措施；对“危重症预测”则是在于更多地协助医生动态了解病情变化，评估患者面临死亡或严重并发症的危险，并指导治疗措施的恰当选择与医疗资源的合理利用。对急症与危重症的预测，既有共性，也有特性。
       第四，随着医学科学的快速发展，一些能敏感反映某器官或组织缺血、损伤的指标如反映心脏功能的脑钠肽（BNP）或N末端脑钠肽前体（N-BNP）、反映心肌细胞损伤坏死的肌钙蛋白T/I等在相应急症中的危险分层方面已占有一席之地，但这些血液中的生化标志物可能在危重病预测中的作用如何还是未知，有待探讨。

周荣斌（北京军区总医院急诊科教授）
危重病评分的急诊应用及局限性
       危重病评分是根据危重病患者的主要临床症状、体征、生理生化指标等参数加权或赋值，从而对疾病的严重程度进行量化评价和预后判断，它是病情严重程度判断的客观方法，是临床医学发展的必然产物和实践需要。特别是1981年推出急性生理功能和慢性健康状况评分系统(APACHE)后，危重病评分系统在急诊的应用更加广泛，临床应用范围主要包括：
       1、客观评价疾病严重程度和预后估计，避免对病情判断的主观性和片面性。较好地反映病情变化和治疗效果，指导临床治疗和优化治疗方案，并为合理利用医疗资源提供依据，提高临床治疗水平。
       2、临床科研的科学和规范化。对危重病人病情进行量化计分，把相同计分、相同病情的患者分组，使对照和研究病例在组内、组间都具有可比性，采用不同的临床干预，评价治疗效果和救治水平是临床科研的常用方法，也为疾病流行病学调查合理分层、取样统一标准。
        3、用于发现、筛选和评价某一致病因子（素）、治疗手段在疾病发生发展中的作用，了解某些物质与疾病严重程度的关系，从而探究其病理生理意义。
       4、 为临床决策提供依据，连续全面的危重病评分，能够及时的了解病情变化，为在适当的时机选择适当的药物治疗、器官功能替代及手术治疗等干预措施提供决策依据。
       循证医学需要证据，而合理应用评分系统会使临床证据更客观可信，应该说，掌握并熟练应用本专业常用的疾病评分系统对急危重病医生的专业发展乃至整个学科的发展都至关重要。危重病评分已在急诊危重病领域得到了广泛应用，并对危重病急救医学的临床和科研水平提高起到了重要作用。但所有评分系统的应用都有其局限性，预测的准确性始终受到质疑，并限制了其普及应用。有些有待于评分系统的不断完善，有些与评分方法的选择应用不当有关。在具体应用时我们应尤其注意的是：
       1、疾病特异性。目前在急诊常用的评分系统有多器官功能障碍计分、危重病APACHE评分、急性呼吸窘迫综合征评分、弥漫性血管内凝血评分、格拉斯哥昏迷评分和创伤评分等。每一种方法都有特定的适合疾病。为保证预测的准确性，要在不同的人群选用恰当的方法。
       2、预测指标筛选。限制评分系统应用的最大障碍是参数过多，指标繁琐，不方便临床应用。通过简化评分参数，规范临床检验项目和计算机统计软件的应用能使评分系统得以更广泛的应用，在这方面，APACHE评分系统的改进是一个成功的范例。
       3、预测准确性。准确客观是评分系统的生命，一般来说，参数越多越能够准确反映病情的客观状态，但临床参数的获得，计算公式的繁琐，既不方便实用，更不适合动态监测。计算机软件系统的开发有望让我们更方便快捷而又准确地应用评分系统，国内外很多学者已做了有益的尝试。
       4、个体差异系性。再完善的计分系统都会存在误差，基因多态性、人体易感性、个体特殊性常常造成预测结果的“假阳性”和“假阴性”。评分系统应用中特殊病例的出现，更应引起我们的重视，这对进一步完善和改进评分系统，发现新的有意义的预测指标是十分重要的。
危重病评分系统的应用对急危重病医学的临床和科研的推动意义是不言而喻的，了解、掌握、应用、建立和发展危重病评分系统，并在实践中不断对其加以完善和改进是我们的共同任务。