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知之从未知中来 打印

沈  

      作为一名医生多数时间是表现着“从容不迫”,你会向病人及家人言明各种利害,分析如何发病、病情怎样进展,其中隐含的病理机制,或可能出现的不同转归,让你充分地表达医生的告知权义。多数时,药到病除,医患皆大欢喜,一旦回天无力,也只是医学能力的局限。

      无奈一天,我们与病人处在同一水平,同一角度,同样一种惶惑不安时,我们才发觉二者并无天壤之别,可能同样脆弱,同样需要来自方方面面关心、支持。

       一、医生也要准备面临危险

      都不曾忘记2003年一场突入其来的“非典”灾难,它带给社会的恐慌,和从事医疗工作人们一时间的无所是从,因为瘟疫离我们的时间太久了。曾经停留记忆中的鼠疫、霍乱、天花似乎已被现代科学永远封存入潘多拉的魔瓶中。非典的到来,由远至近,在广州暴发时,象似接触科索沃战争,离我们太远了。有专家断言,是支原体感染,只是传染性强些,无需恐惧。

      一日,公元2003年3月2日上午,由主管病房的医生带我来到收治在我们病房中的一名26岁发热女患身旁时,我无意中与华北地区第一位非典病人不期遭遇。她经常往来广州和山西,从广州返回后出现持续高热,在当地治疗无效转辗来京。我详细询问病史和查体后,主管医生递过来一张X线胸片,分明显示右下肺炎。我们开始意识到可能与广州肺病炎有关,但到底广州传染性非典型肺炎与普通支原体感染肺炎有什么区别不清楚。遗憾的是,我们当时与病人接触毫无设防。一天后,病人收入呼吸科,随后二天症状仍无改善,考虑是广州传染性非典型肺炎转往302传染病医院。不到十天时间,相继传来陪伴病人的父母以同样症状发病,很快便发生死亡。更令人惊讶的是与他们接触的医护人员竟有十多人发病,这是北京非典流行的第一批人员。

       相同时间内接二连三医院内的住院病人,以及与他们接触的医护人员开始发病。他们或被收入传染医院,或收在我们病房。救治这些病人的同时,对发热待排病人分类管理,医护人员的职业防护尤为重要,得益于此,在先后治疗和观察90多例非典及疑似病例中,我们人员无个一例感染患病。

       当冠状病毒作为SARS的病原菌昭然被发现后,如何认识发病特点及规律,怎样对抗病毒感染和其并发症,抗生素和激素治疗的作用?这些都成为未知的新问题。

       二、从典型病例中总结规律

       SARS作为新近发现严重的急性呼吸系统传染性疾病,有集中发病人数多,病情变化快,短期内病死率高特点。由于对其临床病变过程及可能疾病转归认识的局限性,造成对临床诊断,病情变化,治疗方面都很大的困难。例举我们隔离病房2003年3月24日至5月8日期间诊治4例重症SARS患者在早期诊断、治疗、病程变化及临床预后的特点,反映出认识新疾病的过程。

       4例重症SARS患者,男2例,女2例,平均年龄27.5岁(27-42岁),既往均为健康者。

      依据卫生部和WHO有关非典型肺炎临床诊断标准:有发热病史,X线胸片阴影,白细胞降低或正常,有或不明确病原接触史。重症非典型肺炎诊断标准:有持续性高热或反复发热,有明确接触史,胸片片状暗影,并出现迅速扩散,血白细胞逐渐降低或正常,并符合以下标准中的1条即可诊断。(1)呼吸困难,呼吸频率>30次/分。(2)低氧血症,在吸氧3-5L/分条件下,动脉血氧分压(PaO2)<70mmHg,或脉搏容积血氧饱和度(SpO2)50%。

       所有重型SARS患者均有明确传染患者密切接触史,以高热、乏力为首发症状,血常规白细胞正常或偏低,病程中血白细胞明显增高,中性粒细胞也升高,胸片均可见双肺多处病变,进展迅速。应用鼻导管给氧过程中,有3例因低氧血症必须应用无创正压通气治疗。

例1. 患者女性,42岁,护士长,因出现发热2小时即入隔离病房,体温39OC,无咳嗽、咳痰等症。三日前,因护理SARS患者有密切接触史。入院时胸片未见异常,CT扫描示左肺小片状渗出阴影(图1)。入院后予抗病毒、抗生素、解热、免疫增强剂等治疗。次日体温升至39.4OC,WBC 7.4×109,N 0.74,Ly 0.2,血生化检查正常,血气分析PO2  86.7mmHg, SO2 97%,当日2次用甲基强的松龙共200mg,热退。激素逐日减量至40mg/d,入院第6日患者再度发热,感头痛、乏力,体温38.5OC,WBC 7.5×109,N 0.78,Ly 0.15。第7日胸片左肺新出现阴影,WBC 9.0×109,N 0.85,Ly 0.07,吸氧4-5L/min,激素增至40mg 3次/d。第10日体温再升至38OC,第12日呼吸困难,频率34次/ min,WBC 18.9×109,N 0.94,吸氧时PO2  82.1mmHg, SO2 93%,胸片双肺出现大片阴影,C T扫描示双肺呈弥漫间质渗出改变(图2),考虑病情加重,可能继发细菌感染,予泰能1.0 3次/d,甲基强的松龙共200mg 3次/d,无创面罩正压给氧。次日测血气分析PO2  67.5mmHg, SO2 94%,CRP 9.79mmol/L。第18日胸片右肺阴影明显吸收,后逐渐消失,左肺阴影变化不明显,无吸氧血气PO2 65.5mmHg, SO2 96%。患者渐进恢复,但激素不良反应表现明显,入院45日复查胸片左肺仍有模糊阴影,肺野较入院时明显缩小。二月治愈出院。

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例2.患者男性,31岁,医疗行政干部,因半月内多次转送SARS患者,出现乏力,发热一日入隔离病房,入院体温39.0OC,WBC 7.7×109,N 0.75,Ly 0.17,生化检查GPT 168 IU/L,POT 97 IU/L,胸片右下肺小片状阴影,予吸氧、抗病毒、抗生素、解热、免疫增强剂等治疗。次日肺部阴影扩大,予甲基强的松龙80mg 2次/d。第6日再次发热,体温38.8OC,持续至次日至39.0OC,呼吸困难,频率32次/min,WBC 12.2×109,N 0.86,Ly 0.10,血气分析PO2  81.5mmHg, SO2 95%,胸片双肺出现大片状阴影。增加广谱抗生素,激素增至120 mg /8h,无创面罩正压通气给氧。第8日WBC 17.5×109,N 0.91,Ly 0.08,血气分析PO2  60.3mmHg, SO292.3%,胸片右肺片状阴影融合,激素增至200mg /8h。第9日无吸氧时血气分析PO2  57.4mmHg, SO2 91%,持续正压通气给氧。后逐减激素用量,第16日胸片右上肺阴影吸收,左上肺仍留有阴影。一月后治愈出院。

例3.患者女性,27岁,护士,有密切接触SARS患者史,发热2日入隔离病房。体温38.6OC,WBC 4.4×109,N 0.55,Ly 0.36,予抗病毒、抗生素、解热、免疫增强剂等治疗。次日体温36.7OC,胸片右肺中叶片状渗出阴影,给甲基强的松龙40mg 2次/d。第6日再度发热,体温38.2OC ,WBC 5.9×109,N 0.63,Ly 0.30,生化检查正常,胸片阴影较前加重,激素增至40mg 3次/d。第11日体温升高38.9OC,次日胸片阴影较前进展,WBC 29.2×109,N 0.95,Ly 0.03,吸氧时血气分析PO2  77.9mmHg, SO2 95%,增加广谱抗生素,激素增至80mg /8h,正压通气给氧。病情好转减用激素及停用抗生素,曾有空腹血糖增高8.51mmol/L。后病情好转,肺部阴影基本吸收,治愈出院。

例4患者男性,37岁,行政干部,其妻子有与SARS患者接触可能,前2日发热入院。本人发热伴头痛、寒战一日,体温39.1OC,并持续发热38.8OC-39.1OC,WBC 6.7×109,N 0.77,Ly 0.15,胸片肺部小片状阴影,予抗病毒、抗生素、解热、免疫增强剂等治疗。第9日WBC 5.8×109,N 0.73,Ly 0.19。第14日体温再度升高至38.2OC, WBC 15.9×109,N 0.93,Ly 0.04,15日时体温39.2OC,胸片两侧阴影加重,激加至120 mg /8h,次日胸片阴影较前进展,血气分析PO2  64.4mmHg, SO2 95%,增加广谱抗生素,予正压通气给氧。病情逐好转减用激素及停用抗生素,于住院30日带口服强的松20 mg /d ,治愈出院。

患者体温动态变化观察到所有重症病例发病时妈出现高热(>38.5OC)多持续2-3日,用解热或激素均可退热,在应用激素期间仍于6-8日出现第二次发热,多数患者12-15日出现第三次发热,此后治疗体温逐恢复正常(图4)。

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        三、临床实践中获新认识

     (一)发热作为SARS首发症状  所有SARS病例均以高热起病,体温多持续2-3日,使用解热药或激素均可退热,而在应用激素治疗期间仍于6-8日出现第二次高热。以往经验认为,再次发热是由于激素用量不足或过早减量所导致。3例患者于发病后12-15日出现了第三次发热。其实SARS感染者第一周是因为病毒在上呼吸道大量复制,从而造成高热及干咳,第二周可能是免疫系统过度反应,大约20%的SARS患者会出现非常严重的病情变化。我们的病例观察到即便发病时症状不重,胸片肺部并阴影不大,一周后病毒大量复制释放,再度发热,病情加重,胸片肺部阴影扩散。所以连续7-10天隔离观察疑似SARS患者十分必要。发病第10天后,血清IgG 和病毒复制开始减少,而临床症状进一步恶化,这种恶化并不是由病毒大量复制引起,此阶段的肺损伤可能与患者免疫反应过度造成的免疫病理损害有关。其中有20%的患者会发展为ARDS,需要机械通气支持,并有小部分患者会进展为院内脓毒症、器官衰竭以及死亡。

     (二)胸片肺部阴影作为重要诊断的依据   重症患者连续胸部X线检查均有发热后阴影加重的表现。患者发病后7~10天肺浸润进展,肺模糊影增大,经常可见到多个部位受累。治疗是否成功可表现为肺模糊影消失。高清晰度CT检查可以帮助尽早诊断,其特征的外周肺泡模糊影与闭塞性细支气管炎机化性肺炎非常相似。例1 在两周病情恶化时双肺呈弥漫间质渗出改变,相继出现呼吸功能衰竭,病情基本控制后胸部X线检查发现病侧肺野缩小,出现肺纤维化问题。病变先经过渗出期,随后是增生期。也有人将病程分为三个阶段:炎症的期或渗出期、增生期,最后为机化期。有观察在病程少于10天的患者有透明膜形成,肺细胞增生和水肿,病程较长者有弥漫性肺泡病变。冠状病毒感染在早期似乎刺激上皮细胞,导致肺内细胞增生和鳞状上皮化生。

     (三)血白细胞不高或降低   淋巴细胞计数逐渐减少是临床诊断SARS的重要依据,动态观察淋巴细胞计数绝对值的变化,而其绝对值变化的意义更大。如淋巴细胞计数绝对值进行性下降,特别急剧下降者提示预后不良。通常认为,白细胞计数和中性粒细胞计数增多是判断细菌性肺炎的重要证据。但在大剂量应用激素也会引起反应性白细胞计数增多,如有合并细菌性感染则C反应蛋白(CRP)会升高,随着细菌性炎症的控制CRP会逐渐降低。所有4例患者淋巴细胞逐渐降低,白细胞计数随病程增多,考虑有激素的作用结果,例1有CRP明显增高,长期大剂量使用激素适当应用抗生素有其必要性,发生合并细菌感染时需选择有效广谱抗生素,常作为经验治疗以防病情恶化。但在SARS病例中应用广谱抗生素仍是需要根据病情谨慎使用的,白细胞动态变化监测有重要参考作用。

     (四) 病毒侵入后机体的反应   外来的病毒抗原进入体内开始产生大量的抗体。而人体从未识别过的SARS病毒使抗体无法与病毒抗原行有效结合,反而攻击正常机体细胞。患者免疫系统过度反应,破坏肺叶末端的微小肺泡,使组成肺泡结构的细胞坏死,在肺不同部位可见到弥漫性肺泡损害,早期的特征表现为肺水肿伴透明膜形成,因此导致患者极度呼吸困难。

      原则上,对抗病毒治疗无效的肺炎或ARDS使用激素可能是危险的, 因为激素可能影响机体免疫力,对危重SARS病例而言,抗病毒治疗已不能作为抢救治疗的主要目标,阻止肺部和其他重要器官的病变进展是主要矛盾。首选的药物甲基强的松龙,这种疗法仅根据病理改变而采用的。重症患者肺部病理改变包括支气管上皮基底膜和肺泡壁的透明膜样变、间质的纤维化以及II型肺泡细胞的增生,这些改变严重阻碍气体交换,而大剂量激素应用有可能控制或减轻这些改变。急性病毒呼吸道感染的早期出现炎症因子变化,如肿瘤坏死因子、白介素-1和白介素-6可介导肺损伤。使用激素可抑制这一反应过程,事实上激素应用后出现肺部阴影吸收改变。急性病毒性感染通过细胞溶解或免疫病理过程损害宿主,早期阶段,病毒复制伴随细胞溶解,抗病毒可能是重要的治疗手段,而后来,机体建立适应的免疫应答,同时可伴随严重的炎症反应,免疫抑制剂可减少组织的炎症反应。最早不幸罹患SARS者的致命后果显示,疾病晚期给与联合疗法可能无效。激素应用犹如一柄双刃剑,恰到好处地使用可出现峰回路转,过早使用可能欲速不达,反而使病程延长,甚至带来难以预料的不良后果。

      SARS瘟疫过去矣久。回顾起来,若再度重来,又是否会出现同样的慌乱?对新发现的疾病我们是否一无所知,一筹莫展。我们曾掌握的科学知识,所持的科学态度,向未知挑战的科学精神,是否在外来的干扰,人云亦云的盲从中消失贻尽。不会。应该在灾难后更加自信和坚强起来,相信知识是从未知中来。

                                                                                                  刊自《医家金鉴》(内科学卷)