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卫生部发布《电子病历基本架构与数据标准(试行)》 打印

国家卫生部网站12月31日发出了由卫生部和国家中医药管理局印发的《电子病历基本架构与数据标准(试行)》,为各地推进医院信息化建设,以配合公立医院改革试点工作做出具体规范。明确要求,电子病历的基本内容须包括患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗费用摘要信息等医疗费用记录。

《标准》明确规定,电子病历的主要内容应包括:病历概要、门(急)诊病历记录、住院病历记录、健康体检记录、转诊记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等七个业务域的活动记录。其中,病例概要中须记录医疗费用方面的相关信息。
同时强调,建立电子病历是为保证健康档案“数出有源”,以实现医疗过程监管,须记录医疗机构历次就诊所发生的医疗费用摘要信息等内容,从而解决居民“看病难、看病贵”等问题。
《意见》要求,电子病历的信息内容主要来源于医疗机构在为患者(或保健对象)提供临床诊疗和指导干预过程中产生的各类医疗服务工作记录(统称为业务活动记录),其中,医疗服务活动中与电子病历基本内容相关的业务活动记录主要有16类、62项。
据了解,电子病历是医疗机构对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录,是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。以居民个人为主线,将居民个人在医疗机构中的历次就诊时间、就诊原因、针对性的医疗服务活动以及所记录的相关信息有机地关联起来,并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象描述。