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世界急危重病医学杂志
wemm《世界急危重病医学杂志》 
'International Journal of Emergency and Critical Care Medicine'
创刊年:2004,双月刊,语种:  中文,
开本:  大16开,ISSN 1810-1283


急性心肌梗死心肺复苏后尿激酶溶栓荟萃分析 打印

徐昌盛  刘文革

 

【摘要】 目的 分析急性心肌梗死并发心脏骤停心肺复苏后尿激酶溶栓的疗效和安全性。方法 在维普中文科技期刊全文数据库中,检索有关AMI并发CA在CPR后尿激酶静脉溶栓的临床对照研究文献(1991~2006年),汇总分析溶栓与否对并发CA的AMI患者的影响,并比较CPR后溶栓与普通溶栓(未发生CA)之间在疗效和安全性方面的差异。结果 共有10篇文献入选。CPR后尿激酶静脉溶栓的冠脉再通率明显高于普通溶栓(81.7% vs 64.3%,P<0.005 ),其出血发生率与普通溶栓类似。与未溶栓相比,尿激酶溶栓能显著提高AMI并发CA患者的存活出院率(70.1% vs 26.9%,P <0.005)。结论AMI心肺复苏术后尿激酶溶栓疗效显著且相对安全。

【关键词】 心肌梗死,急性; 心脏骤停; 心肺复苏; 溶栓; 尿激酶

中图分类号: R542.22            文献标识码: A          文章编号:1810-1283(2007)06-2119-04

 

Meta analysis of urokinase thrombolytic therapy after cardiopulmonary resuscitation in acute myocardial infarction complicating cardiac arrest.XU Changsheng, LIU Wenge. Emergency Department of Zhongda Hospital Affiliated to Southeast University, Nanjing 210009, China

【Abstract】 Objective To analysis the efficacy and safety of urokinase thrombolytic therapy after cardiopulmonary resuscitation in acute myocardial infarction(AMI) complicating cardiac arrest(CA). Methods All clinical studies were retrieved from Chinese scientific and technical periodical database of www.cqvip.com on urokinase thrombolytic therapy in AMI complicating CA compared to non-thrombolysitic groups from 1991 to 2006 . A metal analysis was performed to evaluate the effect of thrombolysis and non-thrombolysis  in AMI complicating CA. The difference between AMI complicating CA and AMI without CA was analyzed in the efficacy and safety of thrombolysis. Results Ten clinical control studies were included. The reperfusion rate after intravenous urokinase of AMI patients complicating CA was obviously higher than that of AMI patients without CA(81.7% vs 64.3%,P<0.005), the  bleeding rate was similar to that of AMI patients without CA. Compared to non-thrombolysis, urokinase thrombolytic therapy after CPR could significantly improved the survival discharge rate of AMI patients complicating CA(70.1% vs 26.9%,P <0.005). Conclusion  Urokinase thrombolytic therapy after CPR is effective and relatively safe in AMI patients complicating CA.

【Key words】 acute myocardial infarction;  cardiac arrest; cardiopulmonary resuscitation; thrombolytic therapy;  urokinase

CLC Number :R542.22            Document code:A              Article ID:1810-1283(2007)06-2119-04

 

心室颤动是AMI早期死亡的主要原因,在CPR恢复自主循环后能否安全有效地溶栓,目前尚存争议。本文荟萃分析国内有关AMI并发CA心肺复苏后尿激酶静脉溶栓的临床对照试验[1-10],探讨AMI心肺复苏术后尿激酶溶栓治疗的有效性和安全性。

1 材料与方法

1.1 资料来源 在维普(www.cqvip.com)中文科技期刊数据库中,以“急性心肌梗死或急性心肌梗塞”、“溶栓” 和“心肺复苏或心跳骤停或室颤或猝死”为检索词,篇名和关键词为检索项,检索1991年至2006年发表的文献,共检索到14篇临床对照研究文献,将其作为资料来源。

1.2 纳入标准 (1)所有病例结合临床症状、心电图及心肌酶学动态观察确诊,符合WHO的AMI诊断标准;(2)CA的溶栓病例实施至少包括胸外按压或电除颤在内的CPR措施;(3)CPR过程中或自主循环恢复后静脉使用尿激酶溶栓;(4) 符合“急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案[11]”中规定的冠状动脉再通标准;(5)资料较完整。最终有10篇文献纳入本研究,有4篇文献因单独或混合使用其它溶栓药物被除外。

1.3 数据的提取 本文经阅读符合纳入标准的病例报告全文后,着重提取以下数据:患者的平均年龄、年龄范围、自主循环恢复的时间、发病至溶栓开始的时间、冠脉再通例数、溶栓后出血情况和预后,记录在Excel表格中。逐一审查核对数据,遇到问题通过讨论解决分歧。

1.4 统计学分析  本文中计数资料以例数(百分率)表示。两组不同数据进行比较时,计数资料用χ2检验,P<0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 CPR后溶栓与普通溶栓的比较 国内有5篇[2,5,6,8,10]文献比较CPR后溶栓与普通溶栓(未发生CA)在冠脉再通率、出血并发症发生率和存活出院率方面的差异,汇总分析后发现,CPR后溶栓冠脉再通率较普通溶栓明显提高(81.7% vs 64.3%,P<0.005 ),但出血并发症的发生率和存活出院率无明显差异(见表1)。CPR后溶栓自主循环恢复时间多数<10 min,从发病到开始溶栓的时间多数3 h内,而普通溶栓开始溶栓的时间多数在6 h内,且有5.9%(27/456 )开始溶栓的时间介于6~12 h之间。CPR后溶栓和普通溶栓患者的平均年龄分别为51.8岁和55.3岁。

2.2 CPR后溶栓与不溶栓的比较 因AMI心肺复苏后溶栓是一组特殊病例,影响因素很多,随机分组困难,入选的5篇文献[1,3,4,7,9]均为非随机对照研究,非溶栓组仅予CPR、抗血小板、抗凝和对症处理。有2篇文献[1,9]是根据家属是否同意溶栓分组,其余3篇文献未说明溶栓和未溶栓的理由。4篇文献[1,3,4,7]说明自主循环恢复的平均时间,平均13.8 min。溶栓组共77例,男:女=56 :21,其中广泛前壁39例,前间壁3例,前壁4例,下壁16例,复合壁15例。溶栓后消化道出血11例,肉眼血尿和牙龈渗血各1例,总出血率16.9%(13/77),未见胸腔、心包和颅内出血,总住院病死率29.9%(23/77)。3篇文献[1,3,9]说明冠脉再通情况,再通率78.6%(33/42)。非溶栓组共78例,男:女=57 :21,其中广泛前壁38例,前间壁2例,前壁7例,下壁11例,复合壁20例,发生消化道出血3例,总出血率3.8%(3/78),总住院病死率73.1%(57/78)。溶栓组存活出院率较非溶栓组显著提高(70.1% vs 26.9%, P <0.005),具体见表2。

3 讨论

中国冠心病的发病率已明显升高,AMI已成为临床常见疾病,AMI早期死亡的主要原因是室颤,即使及时除颤,仍有相当多的患者室颤反复发生,在心电和循环极度不稳定的情况下,心肌能否获得再灌注往往决定CPR最终的成败,在国内大部分医院尚不能开展介入治疗的情况下,静脉溶栓仍是恢复心肌再灌注最常用的手段。但由于惧怕溶栓后出现严重出血,中国和美国有关AMI诊断和治疗指南[12,13]中将“创伤性或较长时间的心肺复苏( > 10 min)”列为禁忌证或相对禁忌证。

AMI心肺复苏后尿激酶溶栓并未显著增加出血的发生率。汇总国内5篇临床试验[2,5,6,8,10],发现AMI出血的发生率为12.5%,与国内大型尿激酶溶栓试验[14]类似(11.1%),尽管和普通溶栓(未发生CA)相比出血发生率有升高趋势,但尚无统计学差异。国外多项研究[15,16,17]也表明CPR并未显著增加溶栓后严重出血的发生率,因此,在进行溶栓决策时不应该过高估计CPR对出血并发症的影响。事实上大部分AMI并发CA患者的发病年龄在60岁左右,胸壁具有较好的顺应性,规范的胸外按压很少造成胸骨和肋骨的骨折;其次,病例中许多CA发生在院内甚至心电监护的过程中,单纯除颤即可恢复自主循环;另外,CA后全身肌肉松弛,气管插管很少引起口腔和气管的严重损伤,以上原因使得与CPR直接相关的出血并不常见。但CA作为机体强烈的应激原,加上溶栓、抗凝和抗血小板药物的应用,较易引起上消化道出血[10],入选的5篇文献[1,3,4,7,9]累计上消化道出血率达14.3%(11/77),占全部出血病例的84.6%(11/13),多为轻度出血,少数需输血,无一例因消化道出血死亡。

AMI心肺复苏后尿激酶溶栓冠脉再通率显著高于普通溶栓患者,主要原因是溶栓治疗开始较早。AMI发生室颤多出现在起病后2 h内[18],发生CA后,家属容易接受医生的溶栓建议,开始溶栓的时间多在发病后3 h内,较普通溶栓明显提前[1,2,5,8,10],3 h内接收溶栓治疗,冠脉再通率必然显著提高。其次,发生CA的溶栓患者多较年轻(平均51.8岁),冠状动脉以单支病变为主,心力储备较好,自主循环恢复后多能维持正常的冠状动脉灌注压,溶栓容易获得成功。

尿激酶溶栓能显著改善AMI并发CA患者的预后。国内有5篇临床试验[1,3,4,7,9]直接比较溶栓与否对经CPR恢复自主循环AMI患者出院存活率的影响,汇总后发现,与未行溶栓相比,溶栓能显著提高出院存活率(70.1% vs 26.9%,P<0.005)。国外研究表明[16]溶栓治疗不但能提高出院存活率,而且与非溶栓组相比,心源性休克和缺氧性脑病的发生率也降低,原因在于:(1)溶栓治疗改善心肌供血,从根本上消除诱发室颤的原因;(2)心肌获得再灌注后,可避免心肌坏死范围的进一步扩大,减少了心力衰竭、心源性休克以及心脏破裂的发生率;(3)溶栓治疗可溶解CA患者微循环中的纤维蛋白复合物和微血栓,通过改善微循环而防止重要脏器的损伤。

总之,AMI心肺复苏后尿激酶溶栓疗效显著且相对安全,除非有明确胸骨骨折、肋骨骨折和气道损伤的证据以及其它溶栓禁忌证,否则AMI发生CA后应果断地实施溶栓。不能因为担心溶栓后出血而忽视溶栓治疗在降低病死率和致残率方面的强大作用,除颤、胸外按压和气管插管不应该成为溶栓治疗的禁忌证,建议国内专家在修订AMI指南时废除该禁忌证。另外,溶栓常常是AMI并发CA患者的唯一病因治疗措施,往往决定患者最终的生死存亡,长时间的心肺复苏( > 10 min)也不应成为溶栓的禁忌证,但应高度警惕溶栓后的消化道出血。

由于AMI心肺复苏后溶栓是一组特殊病例,影响因素多,随机分组非常困难,纳入本研究的文献均为非随机分组,纳入的部分文献在存活出院率、冠脉再通率和出血发生率方面存在较大的差异,不符合荟萃分析的条件,得出的结论尚缺乏强的说服力,期待国内进行大样本、多中心的前瞻性研究,为AMI心肺复苏术后溶栓提供有力的证据。

 

参考文献

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(收稿日期:2007-10-15)

(本文编辑:扬帆)

作者单位: 南京210009, 东南大学附属中大医院急诊科

作者简介:徐昌盛,男,主治医师,医学硕士

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