王东 王琳 杨卫山 赵亚伟
【关键词】 术后血肿； 临床分析； 预防
术后血肿是颅脑手术后的严重并发症。分析我院385例患者的资料如下。
1 临床资料
385例患者中男216例，女169例；年龄20~72岁，平均46岁。原发病：高血压脑出血128例，颅脑损伤195例，颅内肿瘤62例。高血压脑出血和颅脑损伤患者均为发病3 h内急诊手术，颅内肿瘤患者均为择期手术。术后发生再出血12例；再出血时间：24 h内6例，3 d内4例，3 d后2例。再出血后昏迷5例，意识恍惚4例，意识清楚3例。术区原位出血4例(3例与原血肿性质相同，考虑与术中术区止血不彻底有关；1例为骨板下新发血肿，与硬膜及骨窗四周止血不彻底有关)；远隔部位血肿5例(3例与减压后外伤性迟发血肿有关，2例血肿与过度减压后桥静脉撕裂有关)；2例脑外伤合并肝硬化腹水患者考虑与凝血功能不良有关；1例高血压脑出血患者与合并脾功能亢进、血小板减少有关。
2 讨 论
2.1 原因分析：高血压脑出血患者由于脑动脉血管硬化，以及血肿清除术后颅内压降低，血肿腔周围脑组织缺血、缺氧、软化，微动脉缺少原有正常的支持结构减弱，术后血压波动可引起术后再出血；较大颅脑肿瘤切除后或脑叶内减压后颅内形成较大残腔，导致脑组织移位或塌陷等，可使脑组织内的穿支血管撕裂、硬膜与颅骨内板分离而形成血肿；术后持续外引流或用脱水药物，可导致颅内压持续下降及组织移位形成血肿。颅脑损伤可引起血管麻痹，酸性物质及局部CO2蓄积，引起血管扩张，血细胞渗出；如患者伤后头颅CT呈典型急性脑肿胀或已有脑疝长达1 h以上，减压术后继发血肿可能性较大。术前发生凝血机制障碍，术前合并肝硬化、肝功能异常，刚接受化疗、骨髓造血功能抑制、术前曾发生低氧血症或低血压患者，是迟发血肿的高危对象，应密切观察。
2.2 术中预防：手术的体位选择对于术后血肿预防有一定的意义(1)。脑外伤患者采用额颞入路先于颞骨磷部做骨窗减压，可避免因大骨窗减压导致脑表桥静脉断裂致迟发血肿(2)。术中要对手术创面彻底止血，术后提升动脉压有助于发现瘤床内回缩的小动脉出血；脑深部血管应可靠电凝止血。关闭硬膜前，应在硬膜下注满生理盐水充填残腔，以置换颅内积气并可预防脑组织移位导致术后血肿的发生。关颅时悬吊硬膜可防止术后发生硬膜外血肿。远隔部位出血与过度减压后静脉因张力增高而撕裂有关(3)。因此，应注意非手术区血肿的发生。
2.3 术后处理：对后颅窝及中线结构部位占位性病变伴严重脑积水者，最好术前1～2 d行脑室外引流，以降低颅内压，避免术后因颅内压的骤降而发生血肿或小脑幕裂孔疝。开颅术后24 h内应严密观察患者病情变化，及时处理，尽早发现可能出现的颅内血肿。早期使用脱水剂时避免剂量过大；术后可使用抗癫疒间药；围手术期使用抗凝药的患者术后要及时复查凝血功能。术中急性脑膨出患者应在术后及时复查头颅CT，一旦发生术后血肿，影响患者的生命体征时，应及时行开颅血肿清除术。
参考文献
1 赵继宗.颅脑肿瘤外科学(Ｍ).北京：人民卫生出版社，2003：127-128．
2 赵继宗.神经外科疾病诊断治疗指南(Ｍ).北京:协和医科大学出版社,2004：434-435．
3 赵继宗.神经外科手术精要与并发症(Ｍ).北京:北京大学医学出版社,2004：4-5
作者单位：300140 天津市第四中心医院神经外科
作者简介：王东(1971-)，男(汉族)，河北人，主治医师。 |
