崔树波 陈旭 曹文 何森 王磊 牛福藤 郭峰 曹建刚
【关键词】 多发伤； 骨折； 治疗原则
多发伤骨折伤情严重，合并症多，病死率高，及时诊断和早期处理非常重要。就我院2004年1月—2006年1月收治合并脑、胸、腹、软组织伤的多发性骨折病例31例进行分析，报告如下。
1 临床资料
1.1 病例：31例中男18例，女13例；年龄16~82岁。符合AIS-90版多发伤诊断标准。受伤原因：交通事故伤20例，重物砸伤3例，高处坠落伤6例，机械损伤2例；致伤部位2~4处；伤情评定：创伤严重度评分(ISS)<16分9例，>16分14例，>25分8例。开放骨折9例，闭合骨折22例；合并伤：头皮裂伤血肿4例，颅脑损伤、脑挫裂伤2例，蛛网膜下腔出血5例，脑梗死1例，合并多发肋骨骨折4例，小肠破裂1例，脾破裂3例，多发软组织损伤2例。
1.2 治疗方法：骨折保守治疗3例，牵引治疗6例，外固定治疗7例，内固定手术15例。手术方式：髓内钉内固定，钢板内固定，椎弓根钉内固定，手术均在伤后1周内进行。多发伤处理：4例头皮裂伤者及时清创缝合；5例蛛网膜下腔出血者开颅清除血肿，20~100 ml；4例多发肋骨骨折者行胸腔闭式引流术；1例小肠破裂行开腹探查修补术；3例脾破裂行脾切除术。患者均予以抗生素抗感染、减轻水肿、止血及营养类药物。
1.3 治疗结果：本组病例随访6个月~2.5年，平均1.6年，骨折愈合率95%，平均愈合时间15.3周，无骨髓炎或畸形愈合发生。其中有1例股骨骨折钢板固定术后出现不愈合，经重新置换髓内钉及植骨术后愈合。开放骨折有3例出现皮肤坏死，1例经植皮愈合，2例经皮瓣转移后愈合。未出现骨筋膜室综合征、下肢深静脉血栓、脂肪栓塞等并发症。
2 讨 论
2.1 及时诊断：急诊多发伤骨折的漏诊和误诊率很高。原因有多种：因伤情过重，为抢救患者生命，未行全面查体而漏诊；或因嵌插骨折或X线片中骨折线不明显而漏诊；患者因各种原因不配合，未查X线片而漏诊。我们体会：在对多发伤患者抢救最初1～3 h内，相关科室的密切配合、对患者进行全面细致的查体、正确全面评估伤情，对提高抢救成功率、减少后遗症具有重要意义。
2.2 抢救时机：传统观点认为急诊手术风险大，主张保守治疗。但临床中发现，保守治疗使长骨骨折的患者在搬动检查中疼痛增加，局部软组织损伤和神经血管断裂加重，可进一步破坏骨折处血运，同时可能影响骨折愈合，增加残废程度。Riska等[1]发现,骨折急诊手术治疗能明显减少脂肪栓塞发生率。Seibel等[2]研究表明,血培养阳性及肺栓塞发生率随牵引时间延长而明显增加,与外伤评分不相关。Bone等[3]认为，骨折固定延长48 h 将明显延长重症监护室(ICU)住院时间及呼吸机使用时间。本组骨折手术均在伤后1周内进行。我们认为，在多发伤救治中，条件许可时，应在急诊行清除血肿、闭式引流、剖腹探查的同时或随后（接诊后24～48 h内），对主要骨干骨折行坚强内固定，以减少脂肪栓塞及急性呼吸窘迫综合征的发生；条件不允许时，在48 h～7 d内有效固定重要骨折可减少并发症和器官衰竭。
2.3 抢救原则：对各种复杂的骨折要正确灵活地选择与之相适应的外固定或相对坚强的内固定方式[4]。我们总结的原则是：以内固定为主,外固定为辅；髓内固定为主,髓外固定为辅；大骨干固定为主,小骨折复位为辅；关节复位为主,骨折复位为辅。骨折处理方式应视伤情而定。合并以下情况时，骨折的处理应受限制:严重颅脑损伤、格拉斯哥昏迷评分(GCS)低于8 分并有颅内大出血或脑水肿；严重血气胸的胸外伤；心功能代偿障碍；严重腹内出血或骨盆出血治疗后伴严重凝血障碍。
参考文献
1 Riska E B,Myllynen P.Fat embolism in patients with multiple injuries[J].J Trauma,1982,22:891-894．
2 Seibel R,LaDuca J,Hassett J M,et al.Blunt mutiple trauma(ISS36),femur traction,and the pulmonary failure septic state[J].Ann Surg,1985,202:283-295．
3 Bone L B,Johnson K D,Weigelt J,et al.Early versus delayed stabilization of femoral fractures.A prospective randomized study[J].J Bone Joint Surg Am,1989,71:336-340．
4 John son K D,Cadambi A,Seibert G B.Incidence of adult respiratory distress syndrome in patients with multiple muscu loskeletal injuries:effect of early operative stabilization of fractures[J]．J Trauma,1985,25:375-384.
作者单位：300050 天津市天和医院
作者简介：崔树波，男，副主任医师。 |
