杨生岳 沈君礼 李贞旭 冯恩志 徐军 赵丽红 张冬天
【关键词】 阻塞性，肺疾病； 肺源性心脏病； 医院获得性肺炎； 危险因素； 高原
肺源性心脏病(肺心病)患者住院期间可因继发医院获得性肺炎（HAP）而病情加重或死亡。分析青海高原地区（海拔2 260～3 300 m）慢性肺心病患者住院期间继发HAP的临床特点和影响因素，为预防和控制感染提供依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象：1995年5月—2005年5月我院呼吸内科收治的高原肺心病患者828例，符合我国HAP诊断标准[1]的患者72例，男48例，女24例；年龄54～84岁，平均（63.8±7.6）岁。原发病均为慢性阻塞性肺疾病（COPD）。肺心病的诊断符合文献[2]标准。
1.2 分析内容：年龄、营养状况、病史、肺心病病情、并发症、治疗措施、病情演变过程、加重和死亡的原因，分析上述情况与HAP的关系及感染危险因素。
1.3 统计学处理：用FOXBASE＋建立数据库，用SPSS统计学软件进行处理。对HAP的危险因素分别进行单因素和Logistic多因素回归分析。
2 结 果
2.1 肺心病HAP发生率：10年间共收治住院的高原肺心病患者828例，继发HAP 72例，发生率8.7％。
2.2 临床特点：72例患者中，体温≥38 ℃27例，占37.5％；白细胞(WBC)计数>10×10 9/L 31例，占43.1％；双侧肺湿性口罗音48例，占66.7％；单侧肺湿性口罗音24例，占33.3％；X线胸片显示新的浸润性病变72例，占100.0％；呼吸衰竭72例，占100.0％；心力衰竭65例，占90.3％；肺性脑病40例，占55.6％；肾功能不全5例，占6.9％；消化道出血11例，占15.3％；死亡26例，病死率36.1％。
2.3 细菌学培养结果：72例中，血培养阳性22例，阳性率30.6％。深部痰培养阳性72例，阳性率100.0％；其中革兰阴性(G－)杆菌55例，占76.4％(铜绿假单胞菌26例，肺炎杆菌
21例，其他细菌8例)；革兰阳性(G+)球菌11例，占15.3％(金黄色葡萄球菌7例，白色表皮葡萄球菌4例)；真菌6例，占8.3％。
2.4 危险因素分析(表1)：经单因素分析，7项危险因素与HAP有关。为排除各因素之间的相互影响，将单因素分析有意义的7个变量值进行了Logistic多元回归方程处理，最后筛选出4项危险因素有统计学意义。
3 讨 论
由于高原肺心病患者大多数为老年人，生理反射迟钝，低氧血症严重[3]，营养不良明显[4]，免疫功能低下，机体抵抗力明显减弱，住院时间长，所以易继发HAP。HAP的临床表现与其他肺炎基本相似，但常被原有呼吸道症状掩盖，肺炎的临床表现不典型或不完全具备，所以早期诊断较难，易造成漏诊而延误病情。一旦继发HAP，病情迅速加重，治疗困难，病死率高。
本资料显示，高原肺心病患者继发HAP的病原菌以G－杆菌为主，依次为铜绿假单胞菌、肺炎杆菌、其他G－细菌。G+球菌仅占15.3％，主要是葡萄球菌。
本研究结果显示，7项因素与高原肺心病继发HAP可能有关。由于某些因素可相互作用和影响采用Logistic多元回归处理后，筛选出4项主要危险因素，按危险性大小依次为昏迷≥4 d、皮质激素使用时间≥20 d、气管切开或气管插管留置时间≥10 d、广谱抗生素使用时间≥20 d。其中昏迷为宿主因素，后三者为医源性因素。
吸入咽喉部定植菌是引起HAP的主要原因。高原肺心病患者由于存在慢性气道炎症，气道免疫功能低下，咽喉部定植菌可进入下气道，特别是并发肺性脑病意识障碍时，定植菌可吸入下气道引起吸入性肺炎。本研究中，昏迷≥4 d在HAP危险因素中排在首位。
高原肺心病患者呼吸道严重感染，尤其对重症肺心病伴呼吸衰竭或肺性脑病患者可及时、短期应用糖皮质激素治疗，对改善病情和预后有极大的帮助[5，6]。但因此类患者长期严重的低氧血症、明显营养不良、免疫功能低下，如果长期大剂量使用糖皮质激素，不仅可引起患者机体功能进一步下降，还可促进感染加重和掩盖感染症状，皮质激素使用剂量越大、时间越长，HAP发生的机会越多。我们的体会和方法是：地塞米松在前3 d为0.2 mg/kg,每12 h 1次,随后3 d为0.1 mg/kg,每12 h 1次,最后4 d为0.1 mg/kg，每日1次,10 d后停药，用药不宜超过10 d[5]。
气管切开或气管插管行机械通气治疗，不仅可使咳嗽、咳痰等防御反射丧失，还可使气道开放，如果同时存在操作消毒不严格等因素均可增加肺部感染的机会。因此，机械通气治疗时间不宜过长，在严格消毒、严格无菌操作下可使用7 d，最好不要超过10 d。
不合理使用抗生素如使用时间过长、剂量过大、联用种类过多等也是高原肺心病患者继发HAP的主要危险因素。这些不合理使用造成病原菌耐药增强，药效降低，双重感染增多等致HAP增加[7]。因此，严格遵守抗生素使用原则，严格掌握剂量、疗程、减少联用种类，根据病原学和药物敏感试验选择用药，连续用药最好不要超过20 d，对于防止高原肺心病HAP的发生极为重要。
参考文献
1 中华医学会呼吸病学会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，1999，22：201-203.
2 陈灏珠，主编．实用内科学[M]．第11版．北京：人民卫生出版社，2001：1449-1453．
3 杨生岳，冯恩志，赵宁伟，等.高原地区老年肺心病患者夜间睡眠血氧饱和度的观察[J].中华老年医学杂志，1998，17：342-344.
4 杨生岳，冯恩志，沈君礼，等.高原地区慢性肺心病缓解期患者营养状况与肺功能的关系[J].中国临床康复，2005，9：22-23.
5 崔娜，刘大为.糖皮质激素在严重感染和感染性休克中的应用[J].中国危重病急救医学，2005，17：241-243.
6 杨生岳，冯恩志，祁玉曙，等.高原地区老年慢性肺心病患者重度急性加重期患者糖皮质激素的应用[J].中华老年医学杂志，2003，22：69-72.
7 杨自力，顾葆春，吴恒义，等.滥用抗生素和激素造成深部真菌感染2例[J].中国危重病急救医学，2004，16：105.
基金项目：全军医学科研“十五”基金资助项目（01MB014）
作者单位：810007 青海西宁，解放军第四医院兰州军区呼吸内科中心
作者简介：杨生岳，男，主任医师。 |
