徐远达 黎毅敏 萧正伦 刘晓青 何为群 钟南山
【摘要】 目的 评价连续性血液净化（CBP）治疗重症肺炎呼吸衰竭继发休克伴急性肾功能衰竭的效果及其与预后的关系。方法 25例不同程度多器官功能衰竭(MOF)重症肺炎患者采用CBP治疗，按其转归分为撤机出院组、死于感染性休克组、远期死于重症肺炎组。评价CBP治疗前1 d，治疗后24、48和72 h各项实验室指标及危重病评分变化。结果 ①25例患者中A组7例，B组9例，C组9例；治愈率28％，总病死率72％。②B组患者接受CBP治疗时间平均不到48 h被迫终止。单因素分析提示：B组治疗前血糖显著高于A组〔（13.17±5.84） mmol/L比(8.07±2.28) mmol/L，Ｐ<0.05〕，纤维蛋白原显著高于C组〔（5.75±3.08）g/L比(3.10±1.06)g/L，Ｐ<0.05〕，B组在CBP治疗48 h后纤维蛋白原和所需多巴胺浓度均较A、C组显著升高〔(8.24±3.57）g/L比(5.13±0.94)g/L和(3.01±1.22)g/L，(12.００±6.93）μg·kg－１·min－１比(1.００±2.45）μg·kg－１·min－１和(2.89±4.37)μg·kg－１·min－１；Ｐ均<0.05〕。③A组治疗前急性生理学与慢性健康状况Ⅲ(APACHEⅢ)评分较B、C组低〔（89.43±11.28）分比(108.００±15.10)分和(104.67±13.77)分，Ｐ均<0.05〕；A、C组治疗72 h后与B组比较APACHEⅡ变化率〔（-10.43±4.89)分和(-9.11±3.76)分比(-2.33±4.39)分，Ｐ<0.01〕、APACHEⅢ变化率〔（-21.57±13.53）分和(-14.33±8.32)分比(2.33±12.18)分，Ｐ<0.01〕、MODS评分变化率〔（-2.14±2.19）分和(-1.00±1.87)分比(0.56±1.88)分，Ｐ<0.05〕差异均有显著性。结论 ①CBP能有效救治部分重症肺炎呼吸衰竭继发休克伴急性肾功能衰竭患者。②APACHEⅢ评分在治疗前后均是敏感的评价指标，初步提示APACHEⅢ90～100分的区域是此类患者应用CBP的指征。③治疗前血糖和纤维蛋白原水平是潜在风险因子，纤维蛋白原的持续升高提示预后较差。
【关键词】 血液净化，连续性； 肺炎，重症； 呼吸衰竭； 危重病评分
Study of continuous blood purification in severe pneumonia patients with multiple organ failure XU Yuan-da, LI Yi-min, XIAO Zheng-lun, LIU Xiao-qing, HE Wei-qun, ZHONG Nan-shan. Guangzhou Institute of Respiratory Disease,Yingdong Critical Care Medical Center, Guangzhou 510120, Guangdong, China
【Abstract】 Objective To review retrospectively the effect of continuous blood purification (CBP) on septic shock with acute renal failure and respiratory failure as a result of severe pneumonia, and to analyze its relationship with prognosis. Methods Twenty-five patients diagnosed as severe pneumonia with varying degress of multiple organ failure (MOF), septic shock and anuria, were allocated into three groups based on outcome of the patients A (7 patients), died of progressive worsening of septic shock, (9 patients, yet died of severe pneumonia afterwards). Laboratory data and critical scored of the patients 1 day before and 24, 48, and 72 hours after the inifiation of CBP were compared among the three groups. Results ① The survival rate in group A was 28%, while the combined fatality in groups B and C was 72%. ② CBP was forced to be stopped in group B patients within less than 48 hours from the start of treatment.Single-factor analysis suggested: group B exhibited higher level of blood sugar compared with group A 〔(13.17±5.84) mmol/L vs. (8.07±2.28) mmol/L, P<0.05〕, and higher fibrinogen levels compared with group C〔(5.75±3.08) g/L vs. (3.10±1.06) g/L, P<0.05〕 before the treatment. Forty-eight hours after the initiation of CBP, patients in group B exhibited higher fibrinogen and dopamine levels compared with those of groups A and C 〔(8.24±3.57) g/L vs. (5.13±0.94) g/L, (3.01±1.22) g/L, P<0.05 and (12.00±6.93) μg·kg－１·min－1 vs. (1.00±2.45) μg·kg－1·min－1, (2.89±4.37) μg·kg－1·min－1, P<0.05, respectively〕. ③ Acute physiology and chronic health evaluationⅢ (APACHEⅢ) score of group A before treatment was significantly lower than those in groups B and C (89.43±11.28 vs. 108.00±15.10 and 104.67±13.77, both P<0.05). After 72 hours of CBP treatment, patients in groups A and C showed significantly different changed in APACHEⅡ scores compared with group B (-10.43±4.89, -9.11±3.76 vs. -2.33±4.39, P<0.05) and APACHEⅢ scores (-2.14±2.19, -1.00±1.87 vs. 0.56±1.88, P<0.05). Conclusion ① CBP is curative for some patients in septic shock with acute renal failure and respiratory failure as a result of severe pneumonia, with and overall survival rate of 28%. ② APACHEⅢ score is a sensitive index before and after CBP treatment, and scores of 90-100 may be taken as an indication for CBP. ③ High blood sugar and fibrinogen levels may be potential risk factors, in particular, a high fibrinogen level implies a poor prognosis.
【Key words】 continuous blood purification； severe pneumonia； respiratory failure； critical grade
重症肺部感染引起的多器官功能衰竭（MOF）病死率极高，特别是合并肾功能衰竭时〔1〕，抗生素、机械通气、营养支持等常规治疗手段遇到很大的限制，从而失去了对原发病的治疗时机。曾有报道应用连续性血液净化（CBP）治疗重症肺炎呼吸衰竭引起休克伴急性肾功能衰竭的患者〔2〕,但系统研究甚少，应用的时机、标准也不一致。对于已明确出现急性肾功能衰竭、休克，经保守治疗无好转，且应用常规透析治疗不能支持其血流动力学的患者，按照我们以往的治疗经验，没有CBP疗法，其病情必将进入不可逆的阶段。从2004年起我们对部分这类患者引入了CBP治疗方法。本研究中回顾这类患者的治疗经过，全面分析了各种实验室指标、危重病评分等及其与预后的关系，从中筛选出一些敏感指标作为预测因子，期望能指导CBP的治疗。
1 对象和方法
1．1 对象：选择2003年7月—2004年9月广州呼吸疾病研究所英东重症监护医学中心符合重症肺炎合并呼吸衰竭MOF诊断标准并接受CBP治疗的患者25例，男22例，女3例；年龄28～85岁，平均（64.０±15.8）岁；均因呼吸衰竭保守治疗无效而建立人工气道接受机械通气；经深部痰检查明确有病原菌感染者24例，分别为多重耐药的革兰阴性杆菌16例，真菌5例，耐甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌(MRSA)3例；既往有明显脏器功能不全或免疫抑制者21例；所有患者从本次急性起病加重至开始CBP治疗的时间平均(27.28±33.００）d。继发MOF中均具有急性肾功能衰竭和休克，其中治疗前合并少尿者12例，CBP治疗前多器官功能衰竭评分(MODS评分)平均为13.04分，提示平均有3个以上的器官功能衰竭。
1．2 分组:采用开放性临床疗效观察。按照我们以往的治疗经验，这部分无法透析的患者病死率接近100%，因此，将25例患者以最后转归的不同分为3组：A组为撤除呼吸机，MOF纠正，转出监护室，治疗后出院；B组为虽接受CBP治疗，但感染性休克仍进行性加重而死亡；C组为接受CBP治疗，休克症状改善，但远期仍死于重症肺炎。
1．3 监测指标和评分：着重评价CBP治疗前24 h及治疗后24、48和72 h的指标变化。①监测指标：体温(肛温)，平均动脉压(MAP)，多巴胺浓度，呼吸频率(RR)，心率(HR)，白细胞总数，中性粒细胞比例，淋巴细胞比例，血小板，血红蛋白(Hb)，血糖，血肌酐(SCr)，血尿素氮(BUN)，每日尿量，血pH值，二氧化碳分压，碳酸氢根，纤维蛋白原(FIB)，凝血酶原活性，通气基线压力，气道峰压；②评分：简单急性生理评分(SAPS评分)，急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ、Ⅲ(APACHEⅡ、Ⅲ评分)，MODS评分，脓毒症相关器官功能衰竭评分(SOFA评分），肺损伤评分(Murray评分），获得性肺炎严重指数评分(CPIS评分），APACHEⅡ所预计的病死率等。
1．4 CBP方法：所有患者采用右颈内静脉或股静脉留置双腔深静脉导管建立临时血管通路，按照规范消毒和更换导管；使用BM25、ACCURA（Baxter，USA）机器，滤器为Filtral 16(AN69，France)，面积1.6 m2或AV600(Fresenius)，面积1.2 m2，24 h更换1次，出现凝血立即更换滤器。采用连续静-静脉血液滤过（CVVH），置换液采用改良Port配方，分为A、B两组置换液同步输入，采用前后稀释法，置换液输入速度为3～4 L/h，净超滤量根据患者容量负荷情况和病情需要随时调整。采用低分子肝素抗凝法，首剂3 000～5 000 U，追加200～600 U/h，每4 h用生理盐水200 ml冲洗管路1次，观察管路堵塞情况，有严重出血倾向者行无肝素治疗，血流量200 ml/min。血压在停用多巴胺情况下维持稳定，MAP超过65 mm Hg(1 mm Hg=0.１３３ kPa)，监测的混合静脉血氧饱和度(SvO２)超过0.70，肾功能恢复，即停止CVVH。
1．5 统计学方法：结果以均数±标准差(x[TX－]±s)表示，采用SPSS 11.0软件进行统计分析，离散资料进行χ２检验，连续资料进行方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 临床转归：25例患者好转(A组）7例，休克死亡(B组）9例，休克改善但因原发病死亡(C组）9例。治愈率为28％，总病死率达72％，其中因休克不能纠正而死亡和随后死于原发病的各占36％。
2．2 监测指标的单因素方差分析见表1。
2.2.1 总体情况：治疗后B组体温较A组显著降低（P均<0.05），并且治疗后48 h体温低于治疗后24 h，提示随着时间的推移患者病情继续恶化。A组尿量在CBP治疗前及治疗后48 h内均较B、C组患者增多（P均<0.01），提示该组患者器官灌注情况较好，损害较少。
2.2.2 血流动力学变化：B组MAP和所需维持量多巴胺情况恶化，提示休克持续恶化，即使加大血管收缩药的剂量也不能维持有效的器官灌注；而治疗后48 h A组患者的HR较其他组明显减慢(Ｐ均<０.０５)，提示血流动力学有稳定趋势。
2.2.3 内分泌系统情况：A组和B组在CBP治疗前血糖差异存在显著性(Ｐ<０.０５)，B组显著高于A组，提示B组治疗前内分泌系统损害严重。
2.2.４ 血液系统情况：A组和B组在CBP治疗前FIB水平差异无显著性，但后期B组持续升高，提示高凝状态，加重了微循环的衰竭。治疗前后A组白细胞计数(WBC)均较B组和C组低。
2.2.5 呼吸系统情况：CBP治疗前吸气峰压各组基本相似，治疗48 h后B组肺损伤急剧恶化。
2．3 危重病评分情况（表2）： B组患者接受CBP治疗时间平均不足48 h而被迫终止。B组患者治疗前APACHEⅡ评分为(34.22±6.26)分，而所有患者治疗前APACHEⅡ评分为(30.10±6.90)分。提示3组患者接受CBP治疗前的情况如疾病总体严重程度（APACHEⅡ评分）、肺损伤程度，多器官损害程度、感染以及败血症相关的器官功能衰竭情况各组间基本相似；虽然B组各评分值均偏高，但差异均无显著性；APACHEⅡ评分系统比较详细全面，结果提示，A组治疗前的情况较死亡组(B组和C组)稍有优势。
2.4 CBP治疗前后各组危重病评分的变化率（表3）：B组治疗前后的疾病严重程度评分与其他组比较改善不明显，APACHEⅡ和APACHEⅢ的变化趋势及变化程度一致，提示CBP对这类MOF患者的有效率达64％，MODS评分也提示B组与A组比较改善不明显，提示CBP对B组疗效不佳（P<0.05)。
3 讨 论
CBP技术是近年来危重病医学领域的重要进展之一，成为继呼吸机、人工起搏、肠外营养之后的又一重要生命支持手段。重症肺部感染合并休克或MOF的患者体内堆积了大量的代谢产物和过度表达的细胞因子〔3〕，如中性粒细胞(PMN)、白细胞介素-1(IL-1)、IL-6、IL-8、肿瘤坏死因子、黏附分子等〔4,5〕，尽管应用最合理的抗生素及接受各种生命支持手段，但当肺部感染合并MOF，特别是休克合并肾功能衰竭时，病死率极高〔６〕。由于病情严重度评分在危重患者病情评估中备受重视〔７，８〕，因此，我们对这类患者采用CBP治疗后，观察了主要临床指标及危重病评分的变化。有文献报道MOF合并感染性休克没有纠正的患者病情进展迅速，特别在72 h内变化迅速〔7〕，因此我们着重评价CBP治疗72 h内的病情变化，而休克纠正后，主要是原发病治疗、器官功能支持和撤机的问题。结果观察到，大部分患者（A组和C组）CBP治疗后24 h内血流动力学明显改善，并且在CBP治疗72 h后A组和C组患者的APACHE和MODS评分比治疗前有显著降低，其主要机制可能是：①通过强对流和滤过吸附作用，清除循环中的炎症介质和内毒素。②清除肺间质水肿，改善组织氧利用。③持续稳定调节内环境〔9〕。Ronco等〔10,11〕证实难治性感染性休克或多器官功能障碍综合征患者接受高容量血液滤过（HVHF）可显著减少血管活性药物的用量，但存活率无显著变化；另一项前瞻性研究中，Oudemans等〔12,13〕用HVHF使306例危重患者〔（APACHEⅡ平均（31±8）分〕的存活率显著提高，ICU病死率为33%，住院病死率为40%，均显著低于预计病死率。本组资料中患者治愈率为28%，近期改善率为64%。
本组患者中36％的重症患者（B组）对CBP无效，治疗72 h前后各种危重病评分没有降低，虽然从各种评分系统观察3组患者在CBP治疗前危重程度没有显著差异，但从单因素分析的角度提示，B组患者血液在CBP治疗48 h后处于显著高凝状态，血流动力学情况迅速恶化，并有吸气峰压升高，反映了短时间肺顺应性明显降低等现象，提示治疗前血糖和FIB水平是潜在的风险因子，特别是FIB的持续升高提示预后较差。本研究中所有接受CBP治疗的患者治疗前的APACHEⅡ评分为(30.10±6.90)分,比一般文献报道的要严重，而B组患者CBP治疗前APACHEⅡ评分为(34.22±6.26)分，与其他组比较差异虽无显著性，但提示这组患者病情更为严重，同时也提示APACHEⅡ、Ⅲ评分系统〔14,15〕以及治疗后的变化率对患者预后有一定指导作用，特别是APACHEⅢ在治疗前后均是敏感的评价指标。综上所述，对重症肺炎合并MOF的患者，特别是在肾功能衰竭已不能维持内环境稳定的情况下，CBP治疗能改善患者预后，治愈率达28％；对CBP治疗无效者的APACHEⅡ评分达到或超过34分，APACHEⅢ评
分超过100分，并伴有明显的高血糖及血液高凝状态，因而选择CBP治疗的时机应是APACHEⅡ<27分、APACHEⅢ<90分以及合并高血糖和高FIB等危险因素的患者，在下一步治疗中应注意控制血糖及调控血液的高凝状态，调整CBP治疗的参数，如给予更高的置换量、更好的滤器以及综合运用各种血液净化的手段〔16〕。因此下一步需要我们对重症肺炎合并MOF这一领域进行多中心前瞻性的研究。
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