多巴胺及去甲肾上腺素对脓毒性休克患者血流动力学及组织氧合的影响-危重病急救在线-急救快车

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多巴胺及去甲肾上腺素对脓毒性休克患者血流动力学及组织氧合的影响

来源:中国危重病急救医学2007；20（1）;添加日期:2008-1-31-20:13;编辑:电子期刊

吴丽娟何权瀛李刚陈德生易丽黄絮段军

【摘要】目的 探讨多巴胺(DA)及去甲肾上腺素(NE)在治疗脓毒性休克过程中对血流动力学及组织氧合的影响。方法选择脓毒性休克患者16例，按随机原则分别给予DA（DA组）或NE（NE组）升压治疗，分别于观察1、2、3和4 h末检测血流动力学指标〔心率（HR）、平均动脉压（MAP）、心排血指数（CI）、每搏指数（SI）、体循环阻力指数（SVRI）、心脏加速指数（ACI）、左室作功指数（LCWI）、胸腔内液体水平（TFC）〕，混合静脉血氧饱和度（SvO2），血乳酸(Lac)及每小时尿量（UV）；于4 h末测定肌酐清除率（CCr）。结果 ①两组各时间点MAP、SI及TFC比较差异均无统计学意义；而LCWI于2 h末显示差异有统计学意义（P=0031）。DA组的HR、CI及ACI明显高于NE组，而SVRI明显低于NE组(Ｐ<００５或Ｐ<００１)。说明DA及NE均有很好的升压效果；DA在增加全身氧输送方面优于NE，但使HR加快的作用可能在一定程度上限制了其使用。②两组各时间点SvO2比较差异无统计学意义；而DA组的血Lac水平明显高于NE组（Ｐ均<005）。说明在增加内脏灌注及组织氧合方面，NE可能优于DA。③DA组各时间点的UV明显高于NE组（P<005或Ｐ<００１）。DA组于4 h末CCr明显高于 NE组(Ｐ=０023)，说明DA有明显增加尿量及CCr的作用，对肾功能可能有一定的保护作用。结论对于有少尿和(或)肾功能不全的脓毒性休克患者，应用DA可能是较好的选择，而对于有快速型心律失常或组织缺氧严重的脓毒性休克患者NE可能是更好的选择。

【关键词】脓毒性休克；多巴胺；去甲肾上腺素；血流动力学；乳酸

Effect of dopamine and norepinephrine on hemodynamics and tissue oxygenation of patients with septic shock WU Lijuan, HE Quanying, LI Gang, CHEN Desheng, YI Li, HUANG Xu, DUAN Jun.Intensive Care Unit, ChinaJapan Friendship Clinic Medical College of Beijing University, Beijing 100029,China
【Abstract】Objective To evaluate the effects of dopamine (DA) and norepinephrine (NE) on hemodynamics and tissue oxygenation of patients with septic shock. Methods xteen patients with septic shock were assigned to the groups of DA and NE randomly. They were given DA or NE for 4 hours, then shifted to NE or DA. Heart rate (HR), mean artery pressure (MAP), cardiac index (CI), stroke index (SI), systemic vascular resistance index (SVRI), acceleration index (ACI), left cardiac work index (LCWI), thoracic fluid content (TFC), mixed venous oxygen saturation (SvO2), venous lactate concentration (Lac), and urine volume per hour (UV) were measured at the end of the 1st, 2nd, 3rd, and 4th hour of the treatment for each of the two drugs. Creatinine clearance rate (CCr) was measured at the end of the 4th hour of study. The differences of all parameters were compared between the two groups. Results ①There were no differences in MAP, SI and TFC between the two groups (P>005), and there was significant difference in LCWI between the two groups at the end of the 2nd hour (P=0.031). HR, CI and ACI were higher while SVRI was lower in DA group than that in NE group, with significant differences between the two groups (P<005 or P<001). The results suggested that both DA and NE had good effect on raising blood pressure; DA was more effective than NE in increasing oxygen delivery (DO２）, but its use was confined to certain extent due to its effect of accelerating HR. ② There were no significant differences of SvO2 between the two groups (P>005)， and the levels of Lac in the group of DA were significantly higher than those in the group of NE (all P<005). The results suggested that NE was better than DA in improving internal organ perfusion and tissue oxygenation. ③UV in the group of DA was significantly higher than that in the group of NE at different time points (P<005 or P<001). CCr at the end of the 4th hour in DA group was significant higher than that in NE group (P=0023). The results suggested that DA had significant effects in increasing urine and CCr, denoting that it might have an effect in protecting renal function. Conclusion DA has better effect of increasing DO2 than NE, but its side effect of accelerating HR may to some degree restrict its use. NE may has better effects than DA on enhancing visceral perfusion and tissue oxygenation. DA may be a better choice for patients with septic shock accompanied by oliguria and/or renal dysfunction. NE may be a better choice for the patients of septic shock with tachycardia and/or severe tissue hypoxia.
【Key words】septic shock;dopamine;norepinephrine;hemodynamics;lactate

     严重脓毒症和脓毒性休克是目前全球医学界尤其是危重病领域关注的重要问题，在美国，每年约有75万例脓毒症患者。尽管治疗措施在不断改善，但在过去的30年间，严重脓毒症或脓毒性休克患者的病死率仍在30%~60%左右〔12〕。发生休克后，虽经过积极液体复苏，血压仍然不能维持时，应给予升压药物治疗，以维持适当的动脉血压和氧输送，保证组织氧合，最大限度地减少多器官功能障碍综合征（MODS）的发生。因此，正确选择升压药物对脓毒性休克的治疗至关重要。本研究旨在探讨多巴胺(DA)及去甲肾上腺素(NE)在治疗脓毒性休克过程中对血流动力学及组织氧合的影响，报告如下。
1   资料及方法
1.1 一般情况：选择2006年6月—2007年8月进入我院综合重症加强治疗病房(ICU)治疗的脓毒性休克患者16例，其中男10例，女6例；年龄47~85岁，平均(708±125)岁；急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分9~27分，平均(1563±537)分；MODS评分5~9分，平均(688±150)分。重症急性胰腺炎5例，重症肺炎5例，消化道穿孔并化脓性腹膜炎2例，化脓性胆囊炎2例，流行性出血热1例，纵隔脓肿1例。脓毒性休克的诊断依据2001年美国胸科医师协会/危重病医学会(ACCP/SCCM)的诊断标准〔３〕。排除标准：慢性心功能、肾功能及肝功能不全者；急性严重肾功能不全（血肌酐>300 μmol/L）以及肝功能不全（总胆红素>120 μmol/L）者；年龄>85岁或<18岁。
1.2 检测指标及方法：经桡动脉放置导管用于持续监测动脉血压，锁骨下静脉或颈内静脉放置双腔导管用于泵入升压药物、持续监测中心静脉压，采集混合静脉血进行血气分析及血乳酸(Lac)测定。采用美国GE公司生产的多参数监护仪监测心率（HR）、平均动脉压（MAP）；采用阻抗法持续无创血流动力学监测技术（Bioz.com系统，美国Cardio Dynamics公司）监测血流动力学指标〔包括心排血指数（CI），每搏指数（SI），体循环阻力指数（SVRI），心脏加速指数（ACI），左室作功指数（LCWI），胸腔内液体水平（TFC）〕；采用德国生产的Biosen 5030 Autocal Lac检测仪检测Lac水平；采用丹麦生产的RADIO METER ABL77血气分析仪进行混合静脉血的血气分析。记录每小时尿量（UV），并留存尿液测定肌酐清除率（CCr）。
1.3 治疗方法：按随机原则分别给予患者DA（DA组）或NE（NE组）进行升压治疗，目标血压控制MAP在70~85 mm Hg(1 mm Hg=0１３３ kPa)。用DA或NE治疗4 h后交替更换为NE或DA继续治疗4 h，更换药物后的1 h内作为洗脱期，不在观察之内。DA使用剂量为5~25 μg·min－１·kg－１，平均(1230±799)μg·min－１·kg－１，NE使用剂量为005~055 μg·min－１·kg－１，平均(026±022)μg·min－１·kg－１。观察期间保持液体恒速泵入，不用利尿剂，给予适当的镇痛、镇静治疗以避免疼痛、躁动等因素对血流动力学及机体氧耗的影响，所有患者血红蛋白水平维持在≥90 g/L（低于此水平者则用输血达到该水平）。两组在观察1、2、3和4 h末分别检测血流动力学指标（HR、MAP、CI、SI、SVRI、ACI、LCWI、TFC），混合静脉血氧饱和度(SvO2)，Lac及UV；4 h末测定CCr。
1.4 统计学方法：应用SPSS统计软件，数据以均数±标准差(x±s)表示，采用配对t检验，Ｐ<005为差异有统计学意义。
2   结果
2.1 SvO2及Lac水平的变化（图1,图2）：两组给药后各时间点SvO2比较差异无统计学意义（P均>005）；而DA组Lac水平明显高于NE组（Ｐ均<005）。
22血流动力学的变化（图3）：DA组与NE组各时间点MAP、SI及TFC比较差异无统计学意义（P均>005）。2 h末DA组LCWI显著高于NE组，差异有统计学意义（Ｐ=0031），其余各时间点比较差异无统计学意义（Ｐ均>００５）。DA组给药后各时间点的HR、 CI及ACI均明显高于NE组，而SVRI则显著低于NE组，差异均有统计学意义(Ｐ<0.05或Ｐ<0.01)。
23UV及CCr的变化：图4结果显示，DA组给药后各时间点UV值均显著高于NE组(Ｐ<００５或Ｐ<0.01)。DA组给药后4 h末的CCr值显著高于NE组〔（066±033）ml/s比（０52±035）ml/s〕，
差异有统计学意义(Ｐ=0.023）。
3   讨论
    脓毒性休克是血管扩张性休克最常见的原因，表现为细胞的氧输送和氧利用不足，导致有氧代谢转为无氧代谢、Lac产生增多及细胞损伤。对心血管的损害包括心肌抑制、血管张力和通透性异常、氧输送和代谢异常，最终导致多器官功能衰竭(MOF)甚至死亡。理想的血管活性药物应能迅速提高血压，改善心脑的血流灌注；或增加肾脏和肠道等内脏器官的血流灌注，纠正组织缺氧，防止MOF的发生。长期以来，DA在全球范围内治疗脓毒性休克一直是纠正休克的首选药物〔45〕。但近年来，对于脓毒性休克最佳升压药物的选择一直存在争议〔48〕。一些研究提出应用DA时，由于使血流再分布致小肠黏膜的血流减少，可能对局部血流和代谢有害，而应用NE可能是有益的〔912〕。本研究结果显示，DA及NE均有很好的升压效果。比较两者对脓毒性休克患者血流动力学的影响，发现DA组与NE组SI及TFC比较差异均无统计学意义，DA组除给药2 h末LCWI显著高于NE组外，余时间点比较差异也无统计学意义。而DA组HR、 CI及ACI显著高于NE组，SVRI显著低于NE组，说明与NE比较，DA可明显加快HR、增加心肌收缩力，因而具有增加心排血量、氧输送的作用，但HR加快在某种程度上可能会增加心肌耗氧量；而NE有明显收缩血管、提高体循环阻力的作用，但在增加心排血量及氧输送方面的作用则明显弱于DA。Guérin等〔11〕对12例脓毒性休克患者进行研究，比较DA与NE对全身和肝脏血流动力学、氧合及能量代谢的影响。研究发现，对于脓毒性休克患者来说，为维持适当的MAP、改善肝脏的灌注及氧合状况，应用DA要比NE需要一个更高的心排血量及氧输送量。本研究结果进一步证实了这一点。比较DA与NE对脓毒性休克患者内脏灌注及组织氧合方面的影响，发现两组间SvO2比较差异无统计学意义，而DA组Lac明显高于NE组，说明DA与NE对脓毒性休克患者组织氧消耗的影响可能无明显差异，但NE在改善内脏灌注方面可能略优于DA，这有待于进一步研究证实。Guérin等〔11〕在研究中发现，与DA比较，NE能够增加肝脏对Lac的清除，降低肝静脉的Lac水平。但未发现两者对全身Lac水平的影响差异有统计学意义。另有研究也发现，NE能够改善内脏的灌注和氧合〔1315〕。本研究还发现，DA组给药后各时间点的UV及4 h末的CCr明显高于NE组，说明DA在改善肾脏灌注方面可能优于NE，对肾功能有一定的保护作用。研究发现，小剂量DA可以增加脓毒性休克患者的肾脏血流〔1618〕，增加尿量〔17〕。本研究中DA使用剂量为(1230±799)μg·min－１·kg－１，为中到大剂量，但与NE比较，仍显示出其可明显增加尿量和CCr的作用。据此结果可以得出初步结论：DA及NE均有很好的升压效果；DA在增加全身氧输送方面优于NE，但其使HR加快的作用可能在一定程度上限制了其使用；在增加内脏灌注及组织氧合方面，NE可能优于DA；DA有明显增加尿量及CCr的作用，对肾功能可能有一定的保护作用。对于有少尿和(或)肾功能不全的脓毒性休克患者，应用DA可能是较好的选择，而对于有快速心律失常或组织缺氧严重的脓毒性休克患者，NE则可能是更好的选择。由于研究的病例数较少，上述结果尚需要进一步的临床研究加以证实。

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作者单位：100029 北京大学中日友好临床医学院ICU(吴丽娟，李刚，陈德生，易丽，黄絮，段军)；100044 北京大学人民医院呼吸科(何权瀛)

作者简介：吴丽娟，女，医学硕士，主任医师

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