徐侃 康福新 王瑞兰 俞康龙
【关键词】降钙素原；脓毒症；抗凝治疗；危重症
脓毒症是重症加强治疗病房（ICU）内一个主要的死亡原因。但脓毒症很难和其他非感染性炎症区别开来〔1〕。血清降钙素原(PCT)作为一个新的炎症指标，在脓毒症的诊断及疾病严重程度评估方面都起到了重要作用。随着脓毒症研究的深入，危重患者中抗凝治疗的应用逐渐增多，但抗凝治疗对脓毒症患者血浆PCT水平的影响尚不清楚。研究中通过测定PCT的变化，探讨PCT对评价需要接受抗凝治疗患者细菌感染严重程度的临床价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料:选择2007年7—10月由上海交通大学附属第一人民医院ICU收治，确诊为感染或怀疑感染并接受抗凝治疗的9例危重症患者，其中男6例，女3例；平均年龄(605±7０)岁。感染部位：3例位于腹腔（胆汁性腹膜炎1例，消化道穿孔1例，肠破裂1例），6例位于肺部（慢性阻塞性肺疾病）。患者常规应用抗凝药物低分子肝素钙7 d(每次5 kU皮下注射，每日2次)。
1.2 研究方法：记录患者住ICU后每日的生命体征、C反应蛋白(CRP)、凝血指标等变化，并进行急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）和感染相关器官衰竭评分系统（SOFA）评分。入住ICU 24 h内及住院期间每日取静脉血2 ml，最后一份标本为患者死亡或出ICU当日留取。入院24 h内死亡者只留取入院时标本。共收集血液标本51份，标本采集后立即分离血浆并于70 ℃保存。PCT测定采用高灵敏度PCT测量法，以盲法做批次分析，PCT试剂盒由德国Brahms公司生产。
1.3 统计学方法：使用SPSS 130软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验,观察值之间的相关性采用Pearson相关性分析，Ｐ<005为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 CRP和PCT浓度：按2001年美国胸科医师学会/危重病医学会（ACCP/ SCCM）关于脓毒症定义的标准〔2〕，将患者分为两组：脓毒性休克组标本18份，非脓毒性休克组标本33份。表1结果显示，两组CRP浓度差异无统计学意义，而脓毒性休克组血浆PCT浓度显著高于非脓毒性休克组，差异有统计学意义(Ｐ<００１)。
2.2 CRP与PCT的相关性(图1)：在确诊为细菌感染疾病或怀疑细菌感染疾病需要接受抗凝治疗的患者中，血浆中PCT浓度为(241±183)μg/L，CRP浓度为(10019±2137)mg/L，二者无明显的相关性（r=0.276，Ｐ>0.05）。
2.3 PCT、CRP与APACHEⅡ评分及SOFA评分的相关性(图2~5)：抗凝治疗患者的APACHEⅡ评分为(2000±785)分，SOFA评分为(576±328)分，
血浆中PCT浓度与APACHEⅡ评分以及SOFA评分均有明显的相关性（r１=0542；r２=0611，Ｐ均<001）；而血浆中CRP浓度与APACHEⅡ评分以及SOFA评分无明显相关性（r１=0.122；r２=0.142，Ｐ均>0.05）。
3 讨论
炎症时细胞活素类物质的释放，导致凝血系统的激活，而凝血过程中，凝血酶或抗凝蛋白和单核细胞或内皮细胞上的特殊细胞受体相结合，可以影响细胞活素类物质的释放或炎性细胞的凋亡。这种相互干扰在全身性炎症反应、脓毒症等疾病中是相关的〔35〕。尽管抗凝治疗在脓毒症患者治疗中的作用还不肯定，但是在动物模型中和Ⅱ期临床试验中，抗凝治疗可以降低脓毒症的死亡率和多器官功能衰竭的发生率〔610〕。PCT在1984年首先被提出，由116个氨基酸组成，相对分子质量为14 500。PCT可以在不同的细胞和组织表达，如神经元、血中性粒细胞、肝脏和脑神经中均可产生，其在脓毒症和感染患者血清中明显升高。近年来证实，在严重感染性患者中，PCT比白细胞介素6、白细胞介素8、乳酸盐、白细胞计数等标志物具有更好的诊断性和预测性〔11〕，且升高程度可以反映脓毒症的严重程度及预后。2001年国际脓毒症会议已把PCT作为脓毒症诊断的指标之一〔12〕。但到目前为止，PCT在需要接受抗凝治疗的脓毒症患者中的临床价值仍然知之甚少。对危重症患者的病情评估有多种评分系统。APACHEⅡ评分综合了患者预定的12项急性生理学与慢性健康状况参数，被认为是评估疾病严重程度的指标，并与预后密切相关。SOFA评分可以反映患者各个器官功能障碍的程度，并有研究报道SOFA评分与患者预后呈现很好的相关性〔13〕。本研究观察到，在需要接受抗凝治疗的脓毒症患者中，APACHEⅡ评分、SOFA评分以及血浆中PCT、CRP浓度均较以往大量实验中证实的数据有不同程度降低，与国内艾宇航等〔9〕的研究结果相似。推测抗凝治疗可能通过抑制促炎介质所触发的炎症“瀑布效应”，进而改善炎症对全身各脏器功能的损害，从而减少了急性期蛋白的释放和多器官功能障碍综合征的发生。本研究证实，在需要接受抗凝治疗的脓毒症患者中，和APACHEⅡ评分、SOFA评分一样，血浆PCT浓度在评价疾病的严重程度上比血浆CRP浓度具有更好的灵敏性和实用性。尽管评价PCT在需要接受抗凝治疗的细菌性脓毒症患者中的诊断可靠性是困难的，但本研究仍证实，在需要接受抗凝治疗的脓毒症患者中，PCT是比CRP更灵敏、更有效的标志物。由于本研究所包括的患者例数太少以及抗凝治疗的种类和剂量变化的限制，上述结论还需要在大样本实验中得到验证。
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作者单位：201620 上海交通大学附属上海市第一人民医院急诊与危重病科
通讯作者：王瑞兰
作者简介：徐侃，男，副主任医师 |
