邓志鸿 张俊卿 刘禹冰
【关键词】 多发伤；弥漫性轴索损伤；治疗；预后
弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury,DAI)病情重、预后差，伴有DAI的多发伤治疗更困难，现报道我科收治的37例伴有DAI多发伤患者的临床救治效果。
1 临床资料
1.1 病例入选条件：①伴有DAI的多发伤患者；②致伤原因为高能量的钝性创伤；③第一收治科室为神经外科，入院时不需行开颅血肿清除术或开胸、开腹探查术。
1.2 病例排除标准：入院24 h内死亡的患者。
1.3 一般资料：37例患者均为1997年10月—2005年6月收入院者，其中男28例，女9例；年龄19~46岁，平均32.8岁。交通伤29例，坠落伤8例。所有患者入院时均行头颅CT检查，23例行头颅MRI检查。格拉斯哥昏迷评分(GCS)：9~12分7例，6~8分18例，3~5分12例。所有患者对光反射迟钝或消失，其中双侧瞳孔不等大15例，双侧瞳孔散大9例，双侧瞳孔忽大忽小4例，部分伴有双眼向病变对侧偏斜。胸、腹和四肢均有异常表现。结合简明损伤评分法，创伤类型按解剖部位分为：①DAI；②多根肋骨骨折；③肺挫裂伤；④血气胸；⑤1处长骨骨折；⑥2处或2处以上长骨骨折；⑦腹腔实质脏器损伤。其中①+③3例，①+⑤3例，①+②+③+④11例，①+③+④+⑤7例，①+②+③+④+⑥9例，①+③+⑦4例。9例患者入院时或入院后6 h内出现休克。
1.4 治疗：所有患者均未行开颅手术。主要治疗措施为维持内环境稳定，保持水、电解质和酸碱平衡，常规使用醒脑静注射液、甘露醇、激素、止血、营养支持及神经营养药物，部分患者行亚低温治疗和后期的高压氧治疗。胸腔闭式引流18例，连枷胸有反常呼吸行巾钳重力牵引2例。脾切除1例，肝破裂修补2例。除1例开放性骨折予以急诊手术后直接收治神经外科，其余18例存在长骨骨折的患者入院时均予夹板固定或牵引,未行早期骨折内固定。气管切开15例，呼吸机辅助呼吸7例。对肺部感染、营养不良、泌尿系感染、脑梗死等并发症者予以对症支持治疗。
1.5 随访：26例随访6个月~5年，另11例失随访。
1.6 治疗结果：根据格拉斯哥预后评分（GOS）标准,有随访资料者以伤后半年的预后为准，无随访资料者以出院时身体状况为准进行评分，预后良好9例，中残10例，重残13例，植物生存3例，死亡2例。意识障碍好转、GCS评分3~5分转为6~8分的平均时间为194 d，6~8分转为9~12分的平均时间为34.5 d。瞳孔对光反射好转较意识障碍好转平均早2.1 d。
2 讨论
多发伤以脑外伤合并胸外伤者病情最重，以四肢骨折合并脑外伤最常见。骨折早期内固定可以降低脂肪栓塞和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的发生率，不会造成继发性脑损害，反而有利于脑功能的恢复，可减少骨折端的出血，降低低血压的发生，减轻对脑组织的损伤。DAI合并胸外伤可能与DAI特殊的力学机制有关，早期积极手术处理胸部外伤和骨折，可能提高治疗效果。多发伤合并休克时，在迅速补充血容量的同时，要查明原因，尽快手术控制失血。
在呼吸道阻塞导致呼吸困难，动脉血氧饱和度（SaO２）<0.92时采取气管切开。不建议任意扩大气管切开的指征，否则可能增加院内感染的机会。GCS≤5分的患者中有6例SaO２>0.92，通过及时吸痰及定时翻身拍背，并未行气管切开，仅1例发生肺部感染。肺部感染是本组患者最主要的并发症，有21例发生，而且处理棘手。应反复检查痰、血培养，根据细菌培养结果选用敏感抗生素。
DAI治疗的目的是控制脑水肿、降低颅内压、避免脑缺氧，并改善脑功能。我们常规使用无锡山禾药业公司生产的醒脑静，用量及疗程均要足，临床观察疗效确切。定期复查血常规、血生化、动脉血气分析，根据结果调整用药。支持治疗很重要，而且应尽早使用人血白蛋白、氨基酸。除双侧瞳孔散大、明显脑肿胀、意识障碍深的患者，对伴有DAI的多发伤患者，不建议大剂量使用脱水药，仅使用体积分数为20%的甘露醇125 ml，每日2~3次，否则可能导致严重的水、电解质紊乱和肾功能衰竭，甚至出现多器官功能衰竭。
作者单位：361004福建，厦门中山医院神经外科
作者简介：邓志鸿，男，医学硕士，主治医师 |
