于笑霞 韩和平 李培新 马金荣 高平 田俊阁 姜淑华 平立峰
【关键词】 血液灌流；中间综合征；中毒；有机磷农药
对于急性有机磷农药中毒后中间综合征(IMS)，目前尚无有效的治疗药物。临床工作者对此进行了不断的研究〔１〕。血液灌流(HP)所用炭肾为广谱吸附剂，对于分子质量在113~4 000 u范围的物质均有吸附作用，效果优于血液透析，已经广泛用于急性有机磷农药中毒的治疗〔24〕。本研究拟观察HP对急性有机磷农药中毒IMS患者血液中有机磷农药的清除作用和临床疗效。
1 资料与方法
1.1 病例：我院1999 年8月—2004年8月收治急性有机磷农药中毒IMS患者共86例，诊断均符合文献〔５〕标准。男34例，女52例；年龄13~45岁，平均(31±6)岁；服农药量10~250 ml；农药种类：氧化乐果32例，乐果12例，对硫磷36例，甲胺磷4例，对硫磷+甲胺磷2例。所有患者均为中、重度中毒，经洗胃及应用阿托品、复能剂等药物治疗，急性胆碱能中毒症状消失，意识清醒，随后出现IMS表现。
68例表现为憋气、呼吸困难伴四肢肌力减弱、抬头困难、膝腱反射减弱或消失，其中发展为呼吸衰竭16例中，意识清醒6例，意识恍惚8例，浅昏迷2例，均以呼吸机维持呼吸。
8例表现为突发呼吸停止、抽搐，经抢救1例恢复呼吸心跳，呈深昏迷；其余7例呼吸机维持，1例意识清醒，5例浅昏迷，1例深昏迷。
4例由外院转入途中出现呼吸、循环衰竭，经心肺复苏后，心跳恢复，其中3例深昏迷(1例瞳孔扩大，考虑脑死亡)，1例浅昏迷。5例表现为轻度憋气，其中1例伴膝腱反射减弱。
1例仅表现为膝腱反射减弱。
未出现阿托品化表现65例；轻度阿托品化21例，其中 18例阿托品化表现很快消失，面色苍白。胆碱酯酶(ChE)活性持续降低。IMS出现于中毒后8~70 h，其中12 h内9例，12 h以后77例。患者分为早期治疗组（发生IMS 5 h内给予HP）和晚期治疗组（发生IMS 5 h后给予HP）。两组患者治疗前一般情况及病情严重程度经统计学处理差异均无显著性(Ｐ均>0.05)，有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 常规治疗：IMS发生后继续应用解磷定0.5 g加质量分数为50%的葡萄糖20 ml静脉推注，2 h 1次，适量应用阿托品并予以吸氧、呼吸兴奋剂，脑水肿者应用甘露醇、氟美松，呼吸衰竭者应用呼吸机。
1.2.2 HP治疗：应用日本日机装02血滤机，瑞典Gambro炭肾300c,采用动脉静脉穿刺或者股静脉双腔管建立血管通路，低分子肝素钙抗凝，HP每次2 h，血流速度200~250 ml/min。患者存在下列情况中的1项或多项时，于首次HP后22~34 h再次行HP：①呼吸衰竭或呼吸困难；②意识障碍；③四肢肌力明显减弱；④不能达到阿托品化状态；⑤症状加重；⑥ChE活性再度下降或持续低水平。
1.3 观察指标：①患者意识、呼吸、 瞳孔、面色。②四肢及颈屈肌肌力、呼吸肌及颅神经运动支支配的肌肉、膝腱反射。③血中有机磷农药浓度：37例患者分别于两次HP前、后各留取抗凝血3 ml，低温保存，统一送公安部第二研究所毒物检测中心检测有机磷农药浓度。④ChE活性：于HP前及HP后0、12、18和24 h分别取3 ml非抗凝血，采用丁酰基硫代胆碱法测定ChE活性。
1.4 统计学处理：计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用SPSS10软件进行统计学处理。组间比较采用χ２检验，治疗前后采用配对资料t检验，Ｐ<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗转归(表1)：两组患者除1例死亡外（HP治疗前已出现脑死亡），余均痊愈出院,病程(4.86±1.78)d。早期治疗组呼吸衰竭发生率，需要第2和第3次HP治疗的患者数均明显低于晚期治疗组（Ｐ均<0.001）,病程短于晚期治疗组（Ｐ<0.001）。28例呼吸衰竭患者中，4例于首次 HP结束时恢复自主呼吸，其中2例意识恢复，2例分别于治疗后4 h和10 h恢复意识。13例于HP后8~16 h恢复自主呼吸，第2次 HP后意识恢复；8例于第2次HP后恢复自主呼吸及意识；1例考虑脑死亡患者经HP治疗两次病情无变化，阿托品试验证实诊断，家属放弃治疗；1例深昏迷患者第2次HP后6 h意识转清；1例患者HP 3次，仅于气管插管和气管切开时出现短暂意识丧失，呼吸衰竭持续9 d。58例未发生呼吸衰竭患者中有45例行HP治疗1次；13例于首次HP后22~34 h ChE活性再度下降且症状加重，进行第2次HP治疗，血中有机磷农药浓度为0，
ChE持续升高，无一例发展为呼吸衰竭。本组患者四肢及颈屈肌肌力恢复迟于呼吸肌，膝腱反射恢复最迟。
2.2 HP对血中有机磷农药的清除作用（表2）：两次HP前血中有机磷农药浓度分别为0.28~3.07 mg/L〔（1.26±1.66）mg/L〕和0.04~1.08 mg/L〔（0.23±0.28）mg/L〕。HP后血中未检测到有机磷农药,清除率为100%。
2.3 血中有机磷农药浓度与血ChE活性的关系（表2）：HP前患者血中有机磷农药浓度很高，血ChE活性很低；HP后血液中未检测到有机磷农药，血ChE活性逐渐上升，于18 h达高峰，明显高于HP前（Ｐ<0.001）。首次HP后22~34 h血中有机磷农药浓度再度升高，伴ChE活性下降。
3 讨论
本组患者存活率为9883%,IMS病程(486±178)d，均优于国内外文献报道的结果〔57〕。呼吸衰竭患者 HP后迅速恢复自主呼吸，无呼吸衰竭患者HP后无一例发展为呼吸衰竭。表明：①HP能预防和治疗呼吸肌麻痹，并使IMS病程明显缩短，存活率明显提高，疗效显著。②肟类化合物和阿托品不能防止呼吸肌麻痹的发生。
本研究中，HP能迅速清除血中的有机磷农药，但于22~34 h后出现轻度反弹，可能与血液中有机磷农药浓度降低后脂肪等组织中的毒物转移至血液有关。提示对于中、重度有机磷农药中毒患者酌情予以第2次HP治疗是预防病情反弹的关键。本组患者血中有机磷农药含量为0.04~3.07 mg/L,直接证实了IMS患者血中持续存在有机磷农药，为临床治疗提供了可靠的理论依据。
同时，研究显示HP前后血ChE活性与血中有机磷农药浓度呈反向改变，且ChE活性恢复滞后，表明高浓度有机磷农药抑制了ChE的自动重活化及肟类复能剂对中毒酶的药物重活化作用，也提示ChE重活化有时间过程。因此，迅速清除体内有机磷农药是抢救成功的关键。应避免超大剂量使用复能剂而造成呼吸肌神经肌肉接头传递阻断导致呼吸肌抑制〔8〕。同时也说明，治疗有机磷农药中毒最佳疗效出现在HP治疗结束后一段时间内。临床上对中、重度急性有机磷农药中毒患者应尽早行HP治疗，尤其以中毒后12 h内最佳，可防止呼吸衰竭的发生，缩短病程。由于 IMS患者大部分不出现阿托品化表现，提示对此类患者不要盲目加大阿托品用量，以免过量的阿托品会导致呼吸肌麻痹而致呼吸衰竭〔9〕。同时，对于面色苍白且无烦躁，ChE活性很低的患者，更应警惕IMS的发生。
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基金项目：河北省沧州市科技研究与发展指导计划项目(03ZD20)
作者单位：061001河北省沧州中西医结合医院肾内科
作者简介：于笑霞，女，副教授，主任医师 |
