黄杨清

    【关键词】 血液净化；抗毒血清；抢救；蛇咬伤

1    病历简介
       患者男性，54岁，因被毒蛇咬伤后1.5 h，于2005年8月7日19：10入院。患者入院时意识清醒，自诉右手掌肿胀、疼痛以及右上肢麻木，并且出现吞咽、呼吸、构音困难。入院查体：意识清，血压135/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，脉搏102次/min、呼吸频率20次/min，双瞳孔等大、等圆，直径约3.5 mm，对光反射存在；听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿口罗音；心率102次/min，律齐但稍快，心音有力，未闻及病理性心脏杂音。右手掌小鱼际外侧见3个小伤口，已被患者来院前自行清洗时用刀破坏，局部伤口渗血，右手掌及右前臂下段呈紫黑色并肿胀。入院诊断为毒蛇（“过山峰”）咬伤。入院后立即建立两条静脉通道，经其中一条静脉先用地塞米松10 mg静脉推注后，再用地塞米松20 mg加入生理盐水中静脉滴注；另一条静脉通路建立于右前臂伤口上方，用眼镜蛇抗毒血清1支及地塞米松10 mg加入生理盐水中静脉滴注，追加银环蛇抗毒血清1支加入质量分数为5%的葡萄糖500 ml。并同时予伤口套式封闭注射（封闭液配制：地塞米松10 mg+体积分数为2%的利多卡因20 ml+α糜蛋白酶100 U）并常规使用破伤风抗毒素、抗生素、利尿剂、护肝、对症、支持等处理。19：30患者呼吸困难加重，面色发绀，大汗淋漓，意识模糊。心电监护：血压145/88 mm Hg，脉搏128次/min，呼吸频率12次/min，脉搏氧饱和度0.80～0.88；19：40患者呈深昏迷状态，呼吸停止，双瞳孔直径约4.0 mm，对光反射迟钝。立即予气管插管接呼吸机进行机械通气，并转入急诊重症监护室(EICU)进一步抢救。患者于8月7日20：40和8月8日15：20行血液灌流（HP，JHPUS1型血液灌流机），每次持续2 h。采用静静脉体外循环，并经树脂血液灌流器吸附(丽珠HA230型血液灌流器吸附树脂)后回输给患者。8月8日10：00患者自主呼吸恢复但较微弱，14：00患者意识转清，且自主呼吸平稳，并于8月9日16：30撤离呼吸机。继续系列综合治疗后，患者于8月11日痊愈出院。
2  讨论
       抗毒血清是国际公认治疗蛇伤的特效药，其抗毒机制是能直接中和患者血中未对靶器官起毒效应的游离蛇毒抗原，使蛇毒失去毒性。若蛇毒已与组织器官结合损害脏器功能，抗毒血清对受损器官功能既无保护作用，也不能减轻中毒症状。而且该患者是被“过山峰”咬伤，此为混合毒类毒蛇，伤情进展极凶险，可于30 min内出现呼吸循环衰竭，迅速死亡。我们有以下几点体会：①该患者被毒蛇咬伤进行过自救，其心、肺、脑等重要脏器功能良好。②患者来诊时能在2 h内使用抗毒血清，但仍出现了全身症状，器官功能受损，如呼吸衰竭。③血液灌流治疗能吸附各种炎症介质、毒素及中毒酶等，是患者抢救成功的关键。

作者单位：526300广东省广宁县人民医院急诊科
作者简介：黄杨清(1972)，男(汉族)，广东广宁人，医师。