刘慧英 王钧 许吉生
【关键词】哮喘，重症；老年
患者女性，97岁，因入院前2 d受凉后出现气急、气喘症状，无发热、咳嗽、咳痰，在单位诊所用氧氟沙星、丁胺卡那霉素静脉滴注(静滴)后未见好转，入院前5 h上述症状加重，呼吸困难，需端坐呼吸，口唇发绀，烦躁，于2005年7月16日入院。入院查体：体温36.5 ℃，呼吸频率40次/min，心率120次/min，血压170/100 mm Hg(1 mm Hg=0.１３３ kPa)，意识清，精神差，急性病容，端坐呼吸，烦躁，对答困难，双肺闻及哮鸣音，无湿性口罗音，心律齐，腹部无异常，双下肢无水肿。根据2004年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组公布的《支气管哮喘防治指南》诊断为哮喘急性发作重症哮喘、肺感染、Ⅰ型呼吸衰竭(呼衰)。入院后立即给予无创面罩吸氧(5 L/min)、心电监护、动脉血氧饱和度(SaO２)监测，急查血红蛋白(Hb)10 g/L，白细胞计数7.1×109/L，血小板计数128×109/L，中性粒细胞0.８９，淋巴细胞0.０８３；动脉血气分析：pH 7.273，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)549 mm Hg，动脉血氧分压(PaO2)116 mm Hg，SaO2 0.98（吸氧后），HCO－３ 25.6 mmol/L，血糖22 mmol/L，血钠129 mmol/L，总蛋白49 g/L，白蛋白31 g/L，球蛋白18 g/L，肝、肾功能正常。心电图为窦性心动过速，床旁X线胸片示支气管病变伴周围感染。立即予甲基泼尼松龙80 mg静脉注射，抗炎、化痰、平喘，对症治疗。患者仍烦躁不安，口唇、双手发绀明显，12 h后，SaO２下降，最低０60，经提高氧流量至8 L/min后仍未缓解病情，且患者意识模糊，血压下降至70/42 mm Hg，立即转入重症监护室(ICU)，行有创气管插管、机械通气治疗，辅助通气容量控制(A/C)模式：频率14次/min，吸入氧浓度(FiO2)1.00，吸∶呼(I∶E)1０∶16，潮气量(VT)380 ml，呼气末正压(PEEP)5 cm H２Ｏ(1 cm H２Ｏ=0.０９８ kPa)，最大吸气峰压(PIP)27 cm H２Ｏ，SaO2升到０.99，FiO2逐渐降至０.40，监测心电、血氧和动脉血压(ABP)，给予药物镇静，胰岛素50 U维持，去甲肾上腺素4 mg维持血压，复查血气分析：pH 7269，PaCO2 418 mm Hg，PaO2 93０ mm Hg，剩余碱(BE)8 mmol/L，HCO－３191 mmol/L，SaO2 ０96，继续抗炎，平喘，化痰，予氨基酸、脂肪乳、水溶性维生素支持治疗，当天甲基泼尼松龙总量200 mg，每日补液4 000 ml，及时吸痰，湿化气道。患者病情缓解至第3日血压开始稳定，代谢性酸中毒纠正，此时血气分析正常，初步表明患者脱离危险，于是改为同步间歇指令通气(SIMV)模式，甲基泼尼松龙每日120 mg维持，5 d后开始递减。患者第5日咳嗽、咳痰有力，血气分析指标仍正常，改为压力支持通气(PSV)模式，3 h后拔管改为面罩吸氧，病情稳定2 h后，抢救成功，转出ICU，回老年病房继续治疗，10 d后出院。
作者单位：312000浙江省绍兴市第六人民医院重症监护室
作者简介：刘慧英，女,河北人，副主任医师。 |
