张敏英 张勉之 张大宁 李树茂 刘树松 程项阳
【关键词】肿瘤坏死因子α；糖尿病肾病
糖尿病肾病（diabetic nephropathy,DN）是糖尿病(diabetes mellitus,DM)的严重血管并发症之一，也是DM致死、致残的主要原因〔1,2〕。国内外研究表明，DN的影响因素众多，其发生机制涉及糖、脂代谢紊乱，以及高血压、血液性状改变、细胞因子、遗传因素和环境因素等多方面。近年来研究结果显示，细胞因子和DN关系日益明确，肿瘤坏死因子α(TNFα)被认为是DM状态下多种生理、生化改变导致DN最后的共同中介物质，对DN等DM微血管病变具有多样性效应。笔者以不同临床期的DN患者作为病例组，以单纯2型DM患者作为对照组，探讨TNFα对DN发生及临床进展的影响，以期指导临床及早期防治DN。
1 对象与方法
1.1 研究对象：240例患者均为本院2003年1月—2005年12月收治的住院患者，其中单纯2型DM 120例，DN 120例。DM的诊断按照1997年美国糖尿病协会(ADA)的标准〔３〕。24 h尿蛋白排泄率（UAER）≥20 mg的DM患者诊断为DN。
1.1.1 病例选择：2型DM患者住院期间连续2次以上24 h UAER≥20 mg者作为DN病例入选，排除其他原因引起的肾脏损害、泌尿系统感染及血尿患者。120例中男63例，女57例；平均年龄（5802±952）岁。早期DN（UAER 20～200 μg/min）60例，其中男28例，女
32例；临床DN（UAER＞200 μg/min）60例，男35例，女25例。
1.1.2 对照选择：无DN史，且住院期间连续2次 24 h UAER<20 mg的DM患者，并排除其他内分泌疾病和其他原因引起的肾脏损害、泌尿系统感染及血尿患者。120例患者中男64例，女56例；平均年龄（5783±9.09）岁。
1.1.3 两组可比性：统计学检验结果，两组性别（χ2=0.016 7，P=0.897 0）、年龄（Ｕ=0.158 1，P=0.874 5）差异无显著性，两组间有可比性。
1.2 方法：入院后次日清晨抽取空腹静脉血3 ml，乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝，3 500 r/min(离心半径15 cm)离心15 min后分离血清，20 ℃保存，待测TNFα。同时抽血测血脂、肾功能、空腹血糖、餐后2 h血糖，并测量血压和体重。抽血前1周、2 d和当日进行24 h尿蛋白定量检测。TNFα检测采用酶联免疫吸附法(ELISA法)，试剂盒购自深圳晶美生物制品有限公司，试验操作和结果判定严格按照试剂盒说明书进行。
1.3 统计学处理：采用SPSS 120进行资料的录入和分析。数据以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用Ｕ检验，并进行Pearson相关分析和多因素非条件Logistic回归分析，Ｐ<００５为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组临床特征分布的比较(表1)：比较DN组和DM组的各项临床检测指标发现，DM病程、TNFα、载脂蛋白B(ApoB)、血肌酐(SCr)、尿酸(UA)、脉压差水平与DM组比较，差异均有显著性。而血糖、甘油三酯(TG)、胆固醇(CH)、低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)、载脂蛋白A(ApoA)和体质指数，差异均无显著性。与早期DM组比较，临床DN组TNFα、SCr和UA水平均较高，差异有显著性(Ｐ均<００１)。
2.2 UAER影响因素的相关和回归分析：以UAER作为因变量，以临床特征的各种指标作为自变量，进行Pearson相关分析。结果表明：UAER和DM的病程（r=0.401，Ｐ<0.05）、TNFα（r=0.639，Ｐ<0.01）、SCr（r=0.798，Ｐ<０.01）、UA（r=0.821，Ｐ<0.01）呈正相关；与脉压差（r=0.526，Ｐ<0.01）呈负相关。多元线性回归分析发现：进入多元线性回归方程的变量包括TNFα(β=0.18，Ｐ<0.01)、SCr(β=0.52，Ｐ<0.01)和UA(β=0.49，Ｐ<0.01)。
3 讨论
DN是在糖代谢异常情况下出现的以微血管损害为主的肾小球病变，其基本病理改变是系膜细胞增生及细胞外基质(ECM)成分产生增加。虽然DN的发病机制复杂，但长期高血糖状态引起的代谢紊乱则是其最根本的原因。
本研究显示，DM组血清TNFα水平与早期DN组和临床DN组比较差异均有显著性，且TNFα水平和UAER呈正相关，提示TNFα在DN的发生、发展中起重要作用，这与国内外的某些研究结果相同〔4，5〕。TNFα被认为是一种潜在的致纤维化因子，作为炎性介质在炎症急性期和硬化过程中起重要作用〔6〕。已有实验证明，在用链脲佐菌素复制的大鼠DM模型中，肾损伤时血清TNFα含量显著升高〔７〕。TNFα参与DN发病的可能机制如下：①TNFα可刺激系膜细胞产生氧自由基，从而使过氧化脂质代谢产物增多，造成细胞内膜损伤；②TNFα促进系膜细胞产生前列腺素等，增加ECM的分泌，从而改变系膜细胞的形态和结构；③TNFα提高系膜细胞单核细胞趋化蛋白的分泌，诱导聚集；④TNFα刺激瘦素的分泌，从而刺激肾小球内皮细胞增殖以及增强内皮细胞生长因子β的表达。
多因素Logistic回归分析发现，UA和SCr水平与DN之间有关联，DN组的UA和SCr水平显著高于DM组。有研究显示，由正常白蛋白尿组到各期DN组（微量蛋白尿组、临床蛋白尿组和终末期肾病组），SCr水平逐渐升高，UAER和SCr水平呈正相关〔８〕。DN患者出现临床蛋白尿后很难逆转，所以控制DN的有效方法是早发现、早治疗。以往研究治疗DN的药物主要集中在抗高血压药物，特别是血管紧张素转换酶抑制剂类。而本研究提示，拮抗TNFα活性也可能成为DN防治的方向之一。
总之，TNFα在DN发生、发展中起重要作用，研究TNFα与DN的关系有重要临床意义。
参考文献：
１Joss N,Paterson K R,Deighan C J,et al.Diabetic nephropathy: how effective is treatment in clinical practice〔Ｊ〕?Q J M,2002,95:4149.
２中华医学会糖尿病学分会糖尿病慢性并发症调查组.全国住院糖尿病慢性并发症及其相关危险因素10年回顾性调查分析〔Ｊ〕.中国糖尿病杂志，2003，4：232237.
３American Diabetic Association.Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus (committee report)〔Ｊ〕.Diabetes Care,1998,21 (Suppl):519.
４周燕.血清肿瘤坏死因子α与糖尿病肾病的相关性〔Ｊ〕.医学理论与实践，2005，11：12631265.
５秦文敬.糖尿病肾病患者与相关细胞因子水平的变化〔Ｊ〕.放射免疫学杂志，2005，18：190191.
６Zhang Y，Lee T C,Guillemin B，et al.Enhanced IL１ beta and tumor necrosis factoralpha release and messenger RNA expression in macrophages from idiopathic pulmonary fibrosis or after asbestos exposure〔Ｊ〕．J Immunol,1993,150：41884196．
７孙卫，李丽，郑学芝.TNF在实验性糖尿病大鼠肾损伤中的变化〔Ｊ〕.牡丹江医学院学报，2001，1：45.
８孙海燕，杨明功，刘树琴，等.2型糖尿病及糖尿病肾病危险因素分析〔Ｊ〕.中国糖尿病杂志，2002，10：2227
作者单位：300070天津医科大学公共卫生学院(张敏英)；300050天津市公安医院(张勉之，程项阳)；300120天津市中医药研究院(张大宁，李树茂，刘树松)
作者简介：张敏英，女，博士研究生，讲师。 |
